Behandlung eines asymptomatischen Ductus arteriosus?

Einleitung: Der persistierende Ductus arteriosus (PDA) ist eines der häufigsten Probleme bei der Behandlung von sehr untergewichtigen (VLBW) und insbesondere von extrem untergewichtigen (ELBW) Frühgeborenen (FG). Trotz umfangreicher Forschung über die Diagnostik und Behandlung des PDA seit den 1970er Jahren sind Fragen über den optimalen Zeitpunkt und die Indikation zur Therapie weiterhin umstritten. Methode: Literaturreview Definition: Die Bezeichnung „asymptomatischer PDA“ ist unscharf definiert: Einserseits wird damit ein PDA gemeint, der nicht die klassischen klinischen Kriterien einer Beeinträchtigung des Kindes mit zunehmendem Beatmungsbedarf, schlechter Nahrungsverträglichkeit und hoher Blutdruckamplitude erfüllt. Andererseits wird aber auch ein PDA so bezeichnet, der ohne Herzgeräusch auftritt. Im eigenen Kollektiv war bei 40% von Frühgeborenen mit PDA am 3. Lebenstag kein Herzgeräusch auskultierbar trotz teilweise erheblichen Li-Re-Shunts. Der Autor tritt deshalb für eine aktive echokardiographische Diagnostik auch bei fehlendem Geräusch ein und für eine Verwendung echokardiographischer Messgrößen statt schwammig definierter klinischer Bezeichnungen. Ergebnisse: Auch wenn kontrollierte Studien zur Fragestellung mit dem Outcome-Kriterium einer verbesserten Langzeitentwicklung nicht vorliegen, sprechen eine Reihe von Literaturdaten für ein aktives Vorgehen bei ausbleibendem Spontanverschluss eines PDA in den ersten Lebenstagen insbesondere bei extrem unreifen FG. Während die prophylaktische Therapie mit Indomethacin trotz nachgewiesener Reduktion höhergradiger Hirnblutungen nach wie vor umstritten ist, lässt sich die Zahl „überbehandelter“ Patienten deutlich reduzieren, indem man den medikamentösen Verschluss bei offenem PDA am 3.-5. Lebenstag indiziert. Im eigenen Kollektiv hatten zu diesem Zeitpunkt 15% der VLBW und 35% der ELBW noch einen PDA. Für eine frühzeitige medikamentöse Therapie sprechen insbesondere folgende, teils auch in Metaanalysen bestätigte Daten: 1. Die Erfolgswahrscheinlichkeit des medikamentösen Verschlusses mit Ibuprofen oder Indomethacin ist umgekehrt proportional zum Therapiezeitpunkt des PDA. 2. Ein länger als 6 Tage bestehender PDA ist assoziiert mit signifikant verlängertem O2-Bedarf und Beatmungsdauer. 3. Es gibt Hinweise für eine reduzierte Inzidenz nekrotisierender Enterocolitis bei frühzeitiger Behandlung eines PDA bei ELBW-FG. 4. Tiermodelle von Primaten zeigen bei verlängerter Exposition für einen mäßig weit offenen PDA einen Arrest der Alveolarisierung, die dem histologischen Bild der „new BPD“ entspricht. 5. Bis auf eine passagere Einschränkung der Nierenfunktion, die für Ibuprofen geringer ausgeprägt ist als für Indomethacin, gibt es wenig Hinweise für gravierende Nebenwirkungen der Cyclooxygenasehemmer, insbesondere nicht für eine Beeinträchtigung des Langzeitoutcome. Zusammenfassung: Zumindest für die Gruppe extrem unreifer FG <28 SSW plädiert der Autor für eine aktive Diagnostik am dritten bis fünften Lebenstag und für eine medikamentöse Therapie eines PDA unabhängig von seiner Größe und evtl. bestehender Symptome. Die Bezeichnung „asymptomatischer PDA“ sollte wegen ihrer Unschärfe verlassen werden. Für eine chirurgische Ligatur sollten strenge Kriterien gelten, da es Hinweise für eine Beeinträchtigung des neurologischen Outcomes im Zusammenhang mit einer PDA-Ligatur gibt.

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