Microalbuminurie et excrétion urinaire d'albumine: recommandations pour la pratique clinique

Le dosage de l'excrétion urinaire d'albumine (EUA) peut se faire sur un échantillon urinaire sur les premières urines du matin, sur les urines de 24 heures ou sur prélèvement urinaire minuté. Les valeurs définissant la microalbuminurie sont : urines de 24 heures : 30–300 mg/24 h ; échantillon urinaire : 20–200 mg/ml ou 30–300 mg/g créatinine urinaire ou 2,5–25 mg/mol (chez l'homme), ou 3,5–35 mg/mol (chez la femme) créatinine urinaire ; échantillon urinaire minuté : 20–200 μg/min. La place du dosage semi-quantitatif (bandelettes) n'est pas clairement définie. La microalbuminurie est considérée comme un reflet d'une atteinte généralisée de l'endothélium, mais ce n'est pas démontré. La microalbuminurie est un marqueur indépendant de risque cardiovasculaire (CV), rénal et de mortalité totale chez les diabétiques de type 1 et 2. L'augmentation de l'EUA au cours du temps est un marqueur de risque CV et rénal chez le diabétique de type 1 ; sa régression est associée à une régression de ces risques. La microalbuminurie est un marqueur indépendant de risque CV, de risque de diabète, d'altération de la fonction rénale et de mortalité totale. Elle est un marqueur de risque de développer une hypertension artérielle chez le sujet normotendu et un marqueur de risque d'évolution défavorable, ou de décès au cours de cancers et de lymphomes. L'élévation ou la persistance d'une EUA élevée au cours du temps est associée à un pronostic péjoratif chez certains hypertendus. La mesure d'EUA peut être recommandée chez certains hypertendus ayant un ou deux facteurs de risque CV associés dont le risque CV semble mal évalué ou ayant une hypertension artérielle (HTA) réfractaire : la microalbuminurie indique ici un risque CV élevé et incite à assurer un contrôle tensionnel strict. Il y a peu d'études chez les sujets non hypertendus et non diabétiques ; elles suggèrent globalement que la microalbuminurie est un facteur de comorbidité et de mauvais pronostic comme chez les sujets hypertendus ou diabétiques. En prévention secondaire, la microalbuminurie est un marqueur de risque indépendant, mais n'a pas de retombées thérapeutiques spécifiques. Il n'est pas recommandé de rechercher systématiquement une microalbuminurie chez le sujet non hypertendu, non diabétique, sans antécédent de maladie rénale. Il est recommandé d'effectuer une surveillance de la fonction rénale annuelle (excrétion urinaire d'albumine créatininémie et estimation du débit de filtration glomérulaire) chez les sujets microalbuminuriques. Chez tout patient ayant une microalbuminurie : réduction pondérale et de l'apport sodé excessif (< 6 g/jour), arrêt du tabagisme, amélioration du contrôle glycémique, contrôle tensionnel strict ; chez le diabétique, prescription d'un inhibiteur de l'enzyme de conversion (diabète de type 1) ou d'un antagoniste des récepteurs de l'angiotensine 2 (diabète de type 2) à dose suffisante en première intention. Les diurétiques thiazidiques ont un effet synergique avec les bloqueurs du système rénine angiotensine sur la réduction de l'EUA ; chez le non diabétique, les cinq grandes classes d'antihypertenseurs (IEC, ARA2, diurétiques, antagonistes calciques, bêtabloquants) sont utilisables en première intention. Measurement of urinary albumin excretion (UAE) may be done on a morning urinary sample or on a 24 hours-urine sample. Values defining microalbuminuria are: 24 hour-urine sample: 30–300 mg/24 hours; morning urine sample: 20–200 mg/ml or 30–300 mg/g creatinine or 2.5–25 mg/mmol creatinine (men) or 3.5–35 mg/mol (women). Timed urine sample: 20–200 μg/min. The optimal use of semi-quantitative urine test-strip is not clearly defined. It is generally believed that microalbuminuria reflects a generalized impairment of the endothelium; however, no definite proof has been shown in humans. Microalbuminuria is a marker of increased risk of cardiovascular (CV) and renal morbidity and mortality in type 1 and type 2 diabetic subjects. The increase in UAE during follow-up is also a marker of CV and renal risk in type 1 and type 2 diabetic subjects; its decrease during follow-up is associated with lower risks. Microalbuminuria is a marker of increased risk for diabetes mellitus, deterioration of the renal function, CV morbidity and all-cause mortality. It is a marker of increased risk for the development of hypertension in normotensive subjects, and is associated with unfavorable outcome in patients with cancer and lymphoma. Persistence or elevation of UAE overtime is associated with deleterious outcome in some hypertensive subjects. Measurement of UAE may be recommended in hypertensive subjects with one or two CV risk factors in whom CV risk remains difficult to assess, and in those with refractory hypertension: microalbuminuria indicates a high CV risk and must lead to strict control of arterial pressure. Studies focused on microalbuminuria in non-diabetic non-hypertensive subjects are limited; most of them suggest that microalbuminuria predicts CV complications and deleterious outcome as it is in diabetic or hypertensive subjects. Subjects with a history of CV or cerebrovascular disease have an even greater CV risk if microalbuminuria is present than if it is not; however, in all cases, therapeutic intervention must be aggressive regardless of whether microalbuminuria is present or not. It is not recommended to measure UAE in non-diabetic non-hypertensive subjects in the absence of history of renal disease. Monitoring of renal function (UAE, serum creatinine and estimation of GFR) is annually recommended in all subjects with microalbuminuria. In patients with microalbuminuria, weight reduction, sodium restriction (< 6 g/day), smoking cessation, strict glucose control in diabetic subjects, strict arterial pressure control are necessary; in diabetic subjects: use of maximal doses of ACEI or ARB are recommended; ACEI/ARB and thiazides have synergistic actions on arterial pressure and reduction of UAE; in non diabetic subjects, any of the five classes of antihypertensive medications (ACEI, ARB, thiazides, calcium channel blockers or betablockers) can be used.

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