„Es geht um die Emotionen”

PiD: Herr Fichter, Sie leiten eine sehr große Klinik, in der die Behandlung von Bulimie ein Schwerpunkt ist. Könnten Sie bitte ein paar Sätze zu der Klinik sagen? M. Fichter: Ich bin seit 01. 01. 1985, also jetzt mehr als 15 Jahre hier. Die Klinik hat mit mir gestartet, was den Vorteil hatte, dass wir die Dinge hier so einrichten und die Mitarbeiter so auswählen konnten, dass ich die Konzepte so umsetzen konnte, wie wir sie in den Jahren davor geplant hatten. Wir hatten von Beginn an, also bereits im Jahre 1985, eine Spezialstation für Ess-Störungen. Das war Teil unseres Gesamtkonzeptes. PiD: Mit wie vielen Betten? M. Fichter: Wir hatten damals 37 stationäre Behandlungsplätze für Magersüchtige, Bulimia-nervosa-Patientinnen und -Patienten, soweit das denn vorkam, und für andere atypische Ess-Störungen oder Betroffene mit Binge-Eating-Disorder. Die Klinik hat sich im Laufe der Zeit erweitert, und die Anzahl der Therapieplätze für Ess-Störungen ebenfalls. Wir haben jetzt schon über mehr als fünf Jahre über 100 Betten ausschließlich für den Bereich Ess-Störungen. Wichtig ist mir festzustellen, dass dies nur ein Teil der insgesamt über 350 Betten ist. Der größte Teil der Betten ist für andere Störungsbilder vorgesehen, aber Ess-Störungen sind unser größter einzelner Schwerpunkt. PiD: Herr Fichter, wie kommt es, das Sie schon so früh - das war immerhin schon in den frühen 80er Jahren - Ihr Augenmerk auf die Bulimie richteten? M. Fichter: Nachdem ich Medizin und Psychologie zu Ende studiert hatte und ein gutes Jahr in den USA gewesen war, habe ich meine Assistenzarztzeit am Max-Planck-Institut für Psychiatrie begonnen und wurde dort gleich als Stationsarzt vorn an die Front gestellt. Ich war in diesen Jahren ab 1975 mit der zunehmenden Zahl an Einweisungen von Magersüchtigen und anderen essgestörten Patientinnen und Patienten konfrontiert. Und es war damals extrem schwer, eine vernünftige Therapie auf die Beine zu stellen. PiD: Es gab damals keine vernünftige Therapie? M. Fichter: Es gab zu wenig, und was es gab, das war noch viel zu „hausbacken”. Wir hatten wirklich sehr schwere Fälle, die schon viele andere Behandlungen hinter sich hatten. Das hat mir einerseits viel Schrecken bereitet, wirklich an die „kalte Front” gekommen zu sein. Andererseits war das für mich auch eine Herausforderung, ein Challenge, so zu sagen. Forschung war immer schon etwas, was mich interessierte, besonders die klinisch bezogene Forschung. Klinik und Forschung passte für mich sehr gut zusammen. Und bei den Ess-Störungen war ein riesiger Bedarf an Forschung und an Klinik, vor allem natürlich an Verbesserung der Therapie. PiD: Eine Besonderheit Ihrer international sehr anerkannten Forschung sind auch die großen Fallzahlen, die Sie durch Ihre Klinik in die Forschung einbringen. M. Fichter: Sicherlich auch deswegen, weil ich eine Forschungsstelle an der Uni München habe - dort arbeitet ein gutes, sehr kenntnisreiches Team. PiD: Sie verbinden so klinische Versorgung und universitäre Forschung? M. Fichter: Genau diese Verbindung ist mir wichtig. Das ist für mich beruflich das wichtigste Ziel. PiD: Herr Fichter, wie war die Entwicklung der Ess-Störungen aus Ihrer Sicht? Anfang der 80er Jahre habe ich das selbst in Heidelberg in der Klinik erlebt, dass allmählich bulimische Patientinnen aufgenommen wurden. Die Patientinnen mit Magersucht kannten wir dagegen schon lange. Wie stellt sich das aus Ihrer Sicht dar? Sehen Sie eine Zunahme der Bulimie als Erkrankung seit den 80er Jahren oder haben wir nur gelernt, die Bulimie auch zu erkennen? M. Fichter: Ich war 1981 auf einer sehr guten internationalen Tagung über Ess-Störungen in Toronto, die von Garfinkel ausgerichtet wurde. Dort stellten Amerikaner Ergebnisse von Presseaufrufen und von Studien in Universitäten und Colleges vor: Es wurden unglaublich hohe Zahlen der Häufigkeit von Bulimie referiert. Damals dachte ich mir, dass dies eine typisch amerikanische Übertreibung ist und wir so etwas in Deutschland nie finden würden. Ich habe aber dann, als ich zurückkam, vermehrt darauf geachtet - ich war damals in der Universitätspsychiatrie in München. Und ich habe gemerkt, dass diese Patientinnen und Patienten bei uns in Deutschland unter einem gänzlich anderen Label liefen. Die Diagnose „Bulimia nervosa” wurde einfach nicht verwendet, obwohl sie im DSM ja schon 1980 eingeführt wurde. Das lief unter Depression, unter Suizidversuch, unter Borderline, aber nicht unter Bulimia nervosa. - Jetzt zu der Frage: „Hat das zugenommen?” Es gibt da leider keine epidemiologischen Untersuchungen, die das mit dem gleichen Instrumentarium über die Jahrzehnte untersucht haben. Der klinische Eindruck ist aber: Ja, das hat über die Jahre - sagen wir mal von 1975 bis heute - schon zugenommen, wahrscheinlich schon in den 70er und 80er Jahren. PiD: Herr Fichter, was ist denn für Sie eine Bulimie? Können Sie das aus Ihrer Erfahrung und aus Ihrer Vorstellung definieren? M. Fichter: Das können wir auf verschiedenen Ebenen definieren. Eine Ebene, die brauche ich jetzt nicht weiter auszuführen, weil sie vielerorts beschrieben ist, ist die der diagnostischen Kriterien, z. B. nach DSM-IV, die ich insgesamt sehr gut finde. Aber sie sind natürlich auch von einer gewissen Willkürlichkeit: also so und so häufig Heißhungerattacken und gegensteuernde Maßnahmen in einer definierten Zeit. Das ist Willkür. Wenn jetzt eine Betroffene dieses Symptom ein halbes Mal weniger hat, erfüllt sie die Diagnose nicht, obwohl sie vom Wesen her natürlich bulimisch ist. Jetzt vom Wesen her. Wenn ich das jetzt mehr philosophisch sehe und an Kafka denke, dann trifft für die Bulimia-nervosa-Patienten das zu, was er in seinem „Hungerkünstler” beschreibt: „Sie haben die Speise nicht gefunden, die sie suchten.” Es geht um Emotionen! Es ist eine Erkrankung, die sich zwar im Essen ausdrückt, das ist aber die Arena, in der es ausgetragen wird. Das gilt auch für die anderen Ess-Störungen. Was die Essenz ausmacht: Diese Patienten haben Probleme in der Wahrnehmung von Gefühlen. Gefühle werden durch die Ess-Störung überflüssig oder weggedrängt. Damit wird die Verarbeitung von Gefühlen überflüssig, der Ausdruck von Gefühlen, auch in dem interpersonalen Umgang mit anderen. Diese Menschen können Frustration oder Ärger nicht in angemessener Weise zum Ausdruck bringen, weil sie diese nicht mehr wahrnehmen. Vermutlich wird dies im Rahmen der bulimischen Ess-Störung verlernt oder ist nie gelernt worden. PiD: Und das wäre dann der psychopathologische Mechanismus, der die Ess-Störung unterhält? M. Fichter: Das wäre jetzt auf einem relativ abstrakten Niveau gesehen. Das ist eine Betrachtungsweise, die ich für relevant halte. Im internationalen Schrifttum wird bei den Ess-Störungen auf die Ess-Störung fokussiert, auf die Emotionsseite wird zumindest in der verhaltenstherapeutischen Literatur zu wenig eingegangen. PiD: Machen Sie eine Unterscheidung zwischen Anorexie und Bulimie? Manche sagen, das sind lediglich unterschiedliche Ausprägungen desselben Grundproblems. Oder würden Sie zwei unterschiedliche Erkrankungen sehen? M. Fichter: Also, wenn wir uns alle Typen von Ess-Störungen anschauen, dann denke ich, dass es sich bei restriktiv Magersüchtigen wirklich um etwas anderes handelt. Gleichwohl entwickeln etwa 30 % der restriktiv Magersüchtigen, die wir im Verlauf untersucht haben, später bulimische Symptome. Also gibt es auch da wieder Übergänge. Und dann gibt es die bulimische Anorexia nervosa, Bulimia nervosa (nach DSM-IV unterteilt in Bulimia nervosa Purging-Type und Bulimia nervosa Non-Purging-Type) sowie Binge-Eating-Disorder (BED): Die Krankheiten hängen natürlich alle, von der Pathogenese, von ihrer Essenz, von ihrem Wesen her gesehen, sehr eng zusammen, haben aber jeweils einen anderen Akzent. Patientinnen mit BED haben nicht selten Übergewicht; bulimisch Magersüchtige haben per definitionem Untergewicht. Mit dem pathologischen Gewicht kommen zusätzliche Probleme mit hinein, die auch die Prognose beeinflussen. Auch das Vorliegen bulimischer Symptome bei AN beinhaltet besondere Risiken. So waren in einer eigenen 12-Jahres-Katamnese alle verstorbenen magersüchtigen Patientinnen solche mit einer bulimischen Anorexia nervosa. Im Schrifttum ist es nicht ganz so krass, geht aber auch in diese Richtung. Es sind weniger die restriktiv Magersüchtigen, sondern die bulimisch Magersüchtigen, die versterben, weil die sozusagen ein doppeltes Risiko haben, das Untergewicht und die bulimische Symptomatik. PiD: Können Sie dem zustimmen, dass die Bulimie eine sehr schwere Erkrankung ist, die dringend einer Behandlung bedarf? Bei der Magersucht ist es ja meist offensichtlich. Bei der Bulimie wird das im allgemeinen Bewusstsein oft abgewiegelt als eine zwar absonderliche Verhaltensweise, aber ohne Krankheitswert. Das wird zunehmend auch von Krankenkassen so gesehen, die dann die notwendigen Behandlungskosten bei den oft noch sehr jungen Frauen mit schwerer Bulimie verweigern und in die Rehabilitation abschieben wollen, wobei die Behandlungserfolge doch recht gut sind. M. Fichter: Bei der Magersucht ist es ja fast unumstritten, aber vielleicht noch zu wenig bekannt. Als ich im Dezember 98 eine Übersichtsarbeit zur Mortalität psychischer Erkrankungen im British Journal of Psychiatry las, wurde es mir klarer denn je: Magersucht ist die psychische Erkrankung (von polytoxikomanen Junkees einmal abgesehen) mit der höchsten Sterblichkeit! Dies hatte ich schon lange vermutet. Bei Bulimia nervosa gibt es - wie auch bei Magersucht - eine große Bandbreite. Wir haben z. B. damals, 1984, als ich aus den USA zurück war, einen bundesweiten Presseaufruf gemacht, und es haben sich 3500 Betroffene gemeldet. Sie meldeten sich auf eine kleine Anzeige mit dem Vermerk, wer eine bulimische Ess-Störung habe, könne an die Uni München schreiben und einen Fragebogen ausfüllen. Und wir haben auch jene Betroffenen mit Bulimia nervosa im Verlauf untersucht, die in der Folge keine Therapie hatten. Und das zu Erwartende, aber andererseits auch Frappierende: Sie hatten einen guten Verlauf. Diese Betroffenen zeigten insgesamt eine weniger schwer ausgeprägte Psychopathologie und eine geringere psychiatrische Komorbidität, und sie kamen im weiteren Verlauf mit eigener Hilfe oder mit Hilfe der Nachbarn, Freunde oder Familie aus der Sache heraus. PiD: Wir haben ja keine wirklich zuverlässigen epidemiologischen Daten, vielleicht können wir sie auch nie haben. Wenn Sie das einmal aus Ihrer Erfahrung schätzen würden: Wie hoch ist eigentlich die Prävalenz einer wirklich krankheitswertigen Bulimie? Wir wissen beide, dass das jetzt keine wissenschaftliche Aussage ist - aber wie sehen Sie das aus Ihrer jahrzehntelangen Beobachtung und Erfahrung? M. Fichter: Das ist natürlich ein etwas spekulativer Bereich. Wir sehen hier in einer Klinik, die hauptsächlich stationär behandelt, eine besondere Selektion schwer Erkrankter. Aber wie ich aus dieser Presseaufruf-Studie schon habe anklingen lassen, gibt es auch jene, die einen blanderen Verlauf haben und sich ggf. auch ohne Therapie wieder bessern. Nicht selten bleibt eine leichtere Bulimia vor den Familienangehörigen verborgen. Nach der epidemiologischen Literatur gehe ich aus von einer Punktprävalenz von 0,5 % für Magersucht - ich spreche von Frauen im Alter von 14 bis 35 Jahren. Deutlich häufiger ist Bulimia nervosa von Krankheitswert, die nahe an 3 % herankommt. PiD: Die auch behandelt werden müssen. M. Fichter: Die früher oder später behandelt werden sollten, ja. Und die Punktprävalenz von Binge-Eating-Disorder dürfte ebenfalls bei ca. 3 % liegen. PiD: Und wie häufig sind solche passageren anorektischen oder bulimischen Erscheinungen? M. Fichter: Passagere anorektische oder bulimische Syndrome finden sich deutlich häufiger. Typischerweise findet sich in der Vorgeschichte von Frauen mit Magersucht oder Bulimia, dass sie häufiger Diäten machten. Viele Frauen machen Diäten, aber einige bleiben dran hängen. Die meisten kommen auch alleine wieder mehr oder weniger davon weg, kommen nicht in das Stadium, in dem ihr ganzes Denken ums Essen und Nichtessen usw. kreist. PiD: Die Kerngruppe der wirklich Kranken wäre mit 3 % wirklich sehr hoch. Zumal es auf Frauen, und nicht auf die gesamte Bevölkerung bezogen werden muss. Woher kommt diese Erkrankung? Sind Sie der Meinung, dass soziokulturelle Faktoren einen starken Einfluss bei der Entwicklung dieses Krankheitsbildes haben, oder spielen genetische Symptome eine Rolle dabei? M. Fichter: Wir sind an einer großen internationalen genetischen Studie der ‘Price-Foundation’ beteiligt. Wir würden dies nicht tun, wenn wir das für völlig absurd halten würden. Es gibt ja Untersuchungen auch von Psychosomatikern wie Schepank, über die ich anfangs erstaunt war, die für Magersucht eine extrem hohe Zwillingskonkordanz bei eineiigen Zwillingen fanden. Wir haben das selbst auch untersucht und fanden sowohl für magersüchtige als auch für bulimische PatientInnen eine weit überzufällig hohe Konkordanz bei eineiigen Zwillingen. Ja, ich bin der Meinung, dass es irgendwelche genetischen Faktoren gibt. Man wird nicht erwarten können, dass es das eine Gen für Anorexia oder Bulimia nervosa gibt. Es gibt Dispositionen an einer anorektischen oder bulimischen Ess-Störung zu erkranken und dies wird sich an verschiedenen Genen und verschiedenen Chromosomen niederschlagen. Andererseits zeigt uns der Anstieg der Bulimia nervosa in den letzten Jahrzehnten auch, dass dies eine schlafende Krankheit war. Und die Patienten mit ähnlichen Dispositionen haben wahrscheinlich zu anderen Zeiten andere Krankheiten gehabt, wie z. B. eine Depression, eine somatoforme Störung oder „Hysterie”. Ein Kollege sagt, er sieht auch heute häufiger PatientInnen mit einer Hysterie in einem psychiatrischen Konsiliardienst eines Großkrankenhauses. Wir sehen eine hysterische Erkrankung dagegen nur sehr selten bei unseren PatientInnen. Es scheint da Veränderungen über die Jahrzehnte und Jahrhunderte zu geben. Die Zunahme an Ess-Störungen, die ja offensichtlich über die zurückliegenden Jahrzehnte stattgefunden hat, wäre kaum denkbar ohne den Druck, den Medien hinsichtlich Schlankheitsideal und Formeln wie „schlank = schön = erfolgreich” entfaltet haben. Auch die Industrialisierung der Nahrungsmittelerzeugung („Du darfst”, Weightwatchers) wird mit zur Verbreitung von Ess-Störungen beigetragen haben. Sowohl soziokulturelle als auch genetische Faktoren spielen eine Rolle. Es gibt da eine interessante anthropologische Auffassung, diese Hypothese von Brown. Wenn man es mal von der anderen Seite her sieht: Es gab noch nie eine Zeit, in der die Menschheit so viel Überfluss an Nahrungsmitteln über so lange Zeit ausgesetzt war, mit all seinen Folgen, die ja bekannt sind (Übergewicht und Herzkreislaufstörungen, Gelenke, Probleme im nur eine die nur über durch die uns in eine andere zu sein. Schlankheitsideal ist sehr in Nicht nur der Die auch um zu wenn dies das dieser Hypothese es dass es dieses Schlankheitsideal in dieser gibt. Es vielleicht die in der in dieser Zeit sehr zu Aber einige auf der anderen Seite das sind die Magersüchtigen und die bulimischen PatientInnen. PiD: Sie eine es dann Frauen eine M. Fichter: Die haben den Wenn man sich und Frauen in der Häufigkeit von Erkrankungen Bei gibt es bei gibt es die sind aber nicht so Der ist Wir alle die hier in die sind zwei am zu Die die sich nicht als Oder auch die die Probleme Die Magersüchtigen, wenn sie Probleme haben, es durch die bulimischen Frauen es mit Heißhungerattacken der hat einmal das Auch aus dieser können wir bulimische Bei Heißhungerattacken findet im etwas Dies auch bulimische Eine die Probleme PiD: Was wir aus den Ihre dem wenn das Symptom können in die dann von vielen Patientinnen oder Patienten nur schwer und werden jetzt einmal zur Therapie zu wir nicht bei dieser über das und die der verschiedenen Sie die sieht das im M. Fichter: und sie ist noch heute vielerorts zu wenig für die PiD: So wie die oft ausschließlich die ohne sich mit dem zu Sie das so sehen können, dass diese Ess-Störungen so etwas wie einen erwarten oder M. Fichter: Also, das ich Ich dass es in oder Jahren so dass es keine mehr sondern dass wir alle eine und solche dann zum ist - in dies wurde. So es zu einem kommen - sowohl in der als auch bei der der als auch in der Entwicklung sind wir noch eine weg, weil die hinsichtlich und von Wenn sehr viel in eine hat und er andere der so wird dies bei zu einer Und wird es wenn sehr viel in eine oder hat und er später an der dieser von Therapie wird. Aber wir in einer Zeit, in der zunehmend die von der einen mit der anderen und zunehmend mehr Und ich habe da recht viel für die PiD: sehen Sie die für eine Behandlung bei Bulimie? M. Fichter: Also ich sagen, stationär oder eine Therapie nicht sondern haben, die in einem definierten sind. Und man ggf. zu einem dann Die nicht sondern und sein. Wir es im dass bulimische PatientInnen auch mit einem an die Therapie mit zu großen und Und das natürlich man dann auf kleine Wir dann oft die stationäre Behandlung lange vor einem der Therapie. Wir den PatientInnen mit auf den Eine Dinge z. B. zu zu die und für ein einer von oder eines mit dem Und wenn die Entwicklung durch ein ist und dann eine der Therapie PiD: Wie lange sind die Patienten bei in der Sie eine M. Fichter: das sich an den das ist Im haben PatientInnen mit Ess-Störungen eine etwas als PatientInnen mit oder einer PiD: Das ist auch bei uns in der Klinik M. Fichter: Eine besonders lange stationäre haben Magersüchtige, die bei ein sehr Gewicht haben. Wenn eine Magersüchtige mit ca. 30 zur kommt und die Therapie insgesamt gut und sie an Gewicht dann es über bis sie ein Gewicht von so eine von der auch werden - wird sie das Gewicht sehr wieder Bei bulimischen und anorektischen Ess-Störungen geht es um Essen und Im aber geht es um und Im Bereich der ist die Es nicht, bei essgestörten PatientInnen nur an den zu Es nicht im das und und zu Die Therapie nicht bei der der Sie auch bis zu der Wahrnehmung von Gefühlen und dem - dann - Ausdruck von Gefühlen PiD: sie jetzt natürlich die der ich M. Fichter: nicht als PiD: würden Sie aber doch sagen, dass unterschiedliche für die Behandlung Wir haben bei uns in der Klinik die die bei der Behandlung der Ess-Störungen eine sehr Rolle M. Fichter: Auch wir mit und in ein über die Wir haben auch ein über bei Bulimia nervosa Die im in war eine interessante - von und dem die Frage: Wie wird die Therapie der Ess-Störungen in Jahren wie ist die Therapie der Und da gab es natürlich sehr unterschiedliche von einem der der wird es die noch als die es heute gibt. Der Magersucht ist bis heute der wurde bis viel und Auch hier wird es geben. ist es, dass bei Bulimia nervosa auch wie Therapie die auf eine von und nicht auf eine sind auch die in wie oder anderen. Wir haben vor Jahren in Ergebnisse zur der Das ist, dass bei der die zwischen und im nicht in dieser wie bei oder Therapie. und dem kommt bei eine sehr viel geringere wird es für Betroffene mit einer Ess-Störung die gänzlich ohne PiD: wir im vielleicht mehr haben sollten, andere zu unter zu und nicht von weil nicht die in einem guten Sie das auch so dass wir eigentlich noch auch um diese doch schwer Krankheiten zu M. Fichter: Wenn ich auf einer Tagung bei der es ich immer auch in für mich völlig weil ich mir zu PiD: ich noch eine andere Seite die Bulimie hat ja ein z. B. in den hat den Ess-Störungen ein ganzes Bulimie hatte ich auch einmal weil ein mit ihr war, in dem sie der nicht hat, dass Anorexie was von einer wurde. Also es hat ein M. Fichter: wie haben sich bekannt. PiD: M. Fichter: Und hat sich PiD: würden Sie denn eine hier Wir kommen ja aus dem und zu uns kommen die schon sehr sind mit den oft Aber was nicht so viele Menschen so schwer Sie eine M. Fichter: Ja, habe Also das wäre natürlich im und in Es hat sich aber dass das nicht so ist. was als war, die Entwicklung von Ess-Störungen sie zu Es nicht, sich vor eine zu und zu gibt und nicht in den PiD: Also auch zu M. Fichter: Es noch wirklich viel um und zu hat im eine interessante Studie Wir selbst haben einen sehr guten zu den und da auch Wir das aber zu machen und nicht in dem wenn wir jetzt ein über das dann die schon PiD: Das Sie als M. Fichter: Das ich als sehr Als wir einen Presseaufruf zum Bulimia nervosa und wir von mehr als 3500 und wir die einer Und da haben wir damals, weil wir uns wir können das nicht selbst - damals war Klinik ja auch noch nicht in Sicht eine die es auch heute noch den - und dieser sich dann noch eine andere - die etwas andere sind nicht nur im sondern auch Die unser sehr gut gibt es noch viel was auf zur und von Ess-Störungen werden PiD: nicht noch mehr werden wie z. B. hier in oder in in Heidelberg bei oder wie bei uns in man das auch in der dass das der Ess-Störungen wird und mehr für diese Wir wie eine z. B. bei den Krankenkassen der bei Bulimia nervosa. M. Fichter: Ja, hier es noch auch hinsichtlich der Forschung mehr man das für Forschung und auch ein für Ess-Störungen hatten wir da noch nicht die PiD: auch an psychiatrischen Erkrankungen sind die Ess-Störungen eine große Mit bis zu % 3 % 3 % sind das ja bis zu % Das man wirklich einmal deutlich sagen. Und es ja Menschen mit zum Teil Sie das auch so sehen? M. Fichter: PiD: Also ich dass über das der Ess-Störungen und über die einer die nicht behandelt bis heute noch viel zu wenig M. Fichter: Ja, sehe ich auch PiD: Herr Fichter, ich für das

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