Intramuscular Methotrexate-Induced Aseptic Meningitis

AbstractObjective:To report a case of aseptic meningitis induced by intramuscularly administered methotrexate in a patient with rheumatoid arthritis.Case Summary:A 62-year-old male presented on 3 separate occasions with symptoms consistent with aseptic meningitis: 2 required hospitalization and 1 was noted during a subsequent ambulatory care visit. Prior to the first episode the methotrexate dose ranged between 17.5 mg and 20 mg given once weekly over 5 years, 11 months. One month before the patient's first admission, the dose was increased to 22,5 mg. Symptoms on presentation included headache, neck stiffness, and fever. Cerebrospinal fluid testing indicated pleocytosis and low glucose level. Methotrexate was discontinued but was restarted 2 weeks after hospital discharge at the same dose and resulted in a second hospitalization for aseptic meningitis. Upon discharge from the second hospitalization, methotrexate was withheld. After a 2 month withdrawal period and rechallenge, the symptoms returned within 3 days. The drug was then discontinued.Discussion:Methotrexate-induced aseptic meningitis has been reported in the literature; however, in those cases, the effect occurred only when methotrexate was given via the intrathecal route. We Identified 7 relevant articles via a search of MEDLINE, International Pharmaceutical Abstracts, and EMBASE (1970–August 3, 2007): 3 were review articles, 2 were case series, and 2 were case reports. All of the series and reports involved patients with leukemia. The available literature suggests that aseptic meningitis is associated with long-term use of methotrexate or recent dose escalation. A definitive mechanism for methotrexate-induced aseptic meningitis is not known. The Naranjo probability scale indicates a probable relationship between the development of the condition and the methotrexate use in our patient.Conclusions:Aseptic meningitis has been previously associated with intrathecal use of methotrexate. Our report describes the first case of aseptic meningitis that occurred in a patient being treated with intramuscular methotrexate ResumenObjetivo:Informar de un caso de meningitis aséptica inducida por metotrexato administrado por vía intramuscular en un paciente con artritis reumatoide.Resumen del Caso:Un varón de 62 años presentó síntomas consistentes con meningitis aséptica en 3 ocasiones separadas, 2 requirieron hospitalización, y una fue detectada durante una posterior visita ambulatoria. Antes de la primera admisión, las dosis intramuscular de MTX variaron entre 17.5 mg y 20 mg una vez por semana durante un período de 5 años y 11 meses. La dosis se aumentó a 22.5 mg un mes antes de la primera admisión. Los síntomas del paciente incluyeron dolor de cabeza, rigidez de nuca y fiebre. El fluido cerebroespinal indicaba pleocitosis y bajo nivel de glucosa en el CSF. Se interrumpió el tratamiento con MTX, pero fue de nuevo reiniciado tras la primera admisión, lo que provocó una segunda hospitalización por meningitis aséptica, tras la que se suspendió de nuevo el tratamiento con MTX. Después de 2 meses sin MTX los síntomas reaparecieron 3 días después de reiniciar el tratamiento con este fármaco que posteriormente fue interrumpido.Discusion:La meningitis aséptica inducida por metotrexato está descrita en la literatura, pero únicamente cuanto se administra por vía intratecal. De 1970 al día 3 de agosto de 2007 se encontraron un total de 7 artículos relevantes vía MEDLINE, Abstractos Farmacéuticos Internacionales, y EMBASE; 3 eran artículos de revisión, 2 series de casos y 3 comunicaciones de casos. Todas las series y comunicaciones se referían a pacientes con leucemia. La literatura disponible sugiere que la meningitis se asocia con uso de metotrexato a largo plazo y recientes incrementos de dosis. No se conoce el mecanismo de acción concreto por el que el metotrexato provoca meningitis aséptica. La escala de probabilidad de Naranjo indica una probable relación entre el desarrollo de la meningitis y el uso de metotrexato en nuestro caso.Conclusiones:La meningitis aséptica es un enfermedad muy grave que se ha asociado al uso intratecal de metotrexato. En nuestro caso la meningitis apareció en un paciente que lo utilizaba por vía intramuscular; una circunstancia única que no estaba descrita hasta ahora en la literatura. RésuméObjectif:Rapporter un cas de méningite aseptique causée par le méthotrexate administré par voie intramusculaire chez un patient avec arthrite rhumatoïde.Résumé du Cas:Un patient de 62 ans s'est présenté à 3 reprises avec des symptômes compatibles avec une méningite aseptique: à 2 occasions, une hospitalisation a été requise alors qu'un épisode a été noté lors d'une visite ambulatoire. Avant le premier épisode, la dose de méthotrexate intramusculaire était de 17.5 à 20 mg une fois par semaine depuis 5 ans et 11 mois. Un mois avant la première hospitalisation, la dose avait été majorée à 22.5 mg. Les symptômes présentés par le patient étaient une céphalée, une rigidité du cou, et de la fièvre. Une analyse du liquide céphalo-rachidien (LCR) démontrait une leucocytose et un faible niveau de glucose. Le méthotrexate fut alors cessé puis repris, ce qui entraîna une seconde hospitalisation pour méningite aseptique. Au congé de la seconde hospitalisation, le méthotrexate n'avait pas été repris. Après une période d'arrêt de 2 mois, une nouvelle tentative de réintroduction du méthotrexate était effectuée. Les symptômes ayant réapparu 3 jours plus tard, le méthotrexate fut à nouveau cessé.Discussion:La méningite aseptique causée par le méthotrexate a été rapportée dans la littérature, toutefois seulement lorsqu'il était administré par voie intrathécale. Pendant la période 1970–mars 2007, un total de sept articles ont été identifiés à partir de MEDLINE, International Pharmaceutique Résumé, et EMBASE: 3 étaient des articles de revue, 2 étaient des séries de cas, et 2 étaient des rapports de cas. Tous les cas mentionnés dans les séries et les rapports de cas étaient des patients avec leucémie. Les données disponibles suggèrent que la méningite est associée à une utilisation à long terme du méthotrexate ou à une augmentation récente de la dose. Le mécanisme exact permettant d'expliquer comment le méthotrexate peut causer une méningite aseptique est inconnu. L'algorithme de Naranjo indique un lien probable entre la survenue de la méningite aseptique et l'utilisation du méthotrexate chez ce patient.Conclusions:La méningite aseptique est une condition potentiellement mortelle ayant été associée à l'administration intrathécale de méthotrexate. Le présent rapport de cas décrit une méningite aseptique survenue chez un patient recevant du méthotrexate intramusculaire, une situation encore non rapportée dans la littérature.

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