Quelle est la meilleure stratégie anti-plaquettaire à la phase aiguë des syndromes coronaires ?

Le traitement medical anti-thrombotique de la phase aigue des syndromes coronaires a subi des revolutions ces dernieres annees. Il y a encore quelques annees ce traitement reposait sur deux molecules anciennes : l'aspirine et l'heparine non fractionnee donnee a la seringue electrique. Puis les choses ont change progressivement : les HBPM ont montre qu'elles faisaient au moins aussi bien et significativement mieux pour l'une d'entre elles (l'enoxaprine) qui est devenue le traitement de reference associe a l'aspirine. Pour les anti-coagulants les etudes avec les anti-thrombines directes en particulier l'hirudine ont montre elles aussi (Oasis) une superiorite par rapport a l'heparine mais probablement les craintes anciennes des accidents hemorragiques de la phase initiale de Gusto IIa sont toujours en memoire et cette classe therapeutique n'arrive a soulever que l'apprehension des accidents hemorragiques iatrogenes. Pour les anti-plaquettaires la reference aspirine ne paraissait pas prete d'etre remplacee. Les premiers les anti-GP IIb/IIIa synthetiques s'y sont attaque avec des resultats surtout positifs quand l'evolution pendant la periode aigue conduisait a une prise en charge interventionnelle. Ces resultats modestes pouvaient etre en partie dus a la dose le plus souvent sub-optimale de ces molecules utilisee dans ces premiers essais. Si bien que l'etude Gusto IV ACS evaluant l'anti-IIb/IIIa de reference (l'abciximab) a la dose montree active par tous les essais en procedure interventionnelle soulevait de fortes esperances. Mais ces attentes ont ete decues par la presentation des resultats de l'etude a la derniere reunion de l'AHA. Le role des plaquettes n'etait il pas aussi capital qu'envisage et arriverait-on a faire mieux que l'aspirine associee a l'HBPM. C'est dans cette ambiance que l'on attendait les resultats de l'etude Cure sur l'association aspirine + clopidogrel donnee a la periode aigue des syndromes coronaires aigus et poursuivie pendant 6 a 12 mois. Apres les donnees de Caprie montrant que le clopidogrel faisait un peu mieux que l'aspirine en pathologie arterielle et les etudes dans l'angioplastie avec stent montrant que l'association aspirine + ticlopidine realisait une reference anti-thrombotique dans cette pathologie sub-chronique, cette association (thienopyrinedine + aspirine) se trouvait avantageusement remplacee par celle clopidogrel + aspirine dans ce contexte des protheses endocoronaires (meme efficacite et quasi-disparition des effets secondaires de la ticlopidine). L'hypothese de Cure etait donc que l'association aspirine + clopidogrel dans cet autre etat aigu + sub-chronique qu'est le syndrome coronaire aigu allait pouvoir detroner l'aspirine elle meme utilisee seule comme jusqu'a maintenant. Dans cet etat aigu + sub-chronique il fallait a la fois etre efficace immediatement et continuer cette efficacite pendant un temps suffisant pour couvrir la periode sub-chronique sans exposer le patient a un risque hemorragique majore. Pour atteindre l'efficacite anti-plaquettaire du clopidogrel des la periode aigue il fallait debuter le traitement par une dose de charge. Cette dose de charge a ete determinee a 300 mg le premier jour avec retour a la dose quotidienne habituelle de 75 mg/j des J2. La dose exacte d'aspirine a ete laissee a l'appreciation et aux habitudes du clinicien de 75 a 325 mg/j. Avec cette dose de charge l'essai Cure (presente par Salim Yusuf de McMaster University (a Hamilton Canada) le 19 mars au 50e meeting de l'ACC qui avait lieu cette annee a Orlando) a compare de maniere prospective, randomisee, en double insue, l'association clopidogrel + aspirine a l'aspirine seule chez quelque 12 564 patients admis pour syndrome coronaire sur les criteres primaires d'efficacite habituels : mort d'origine cardio-vasculaire, infarctus du myocarde, accident vasculaire cerebral et un critere secondaire composite associant chacun de ces criteres individuels + l'ischemie refractaire.Les resultats sont resumes dans le tableau reproduit ci-apres que l'on peut exprimer en disant qu'en benefice absolu il faut traiter mille patients pendant 9 mois pour prevenir 28 evenements majeurs chez 23 patients au risque de trois saignements mettant en jeu le pronostic vital. Le nombre d'evenements ischemiques pendant la periode hospitaliere etait reduit de 31 %. Ce benefice global etait obtenu des les premieres heures de traitement c'est-a-dire pendant la periode d'hospitalisation. Le nombre de revascularisation est inferieur dans le groupe clopidogrel + aspirine que dans le groupe aspirine. Les questions nombreuses que l'on peut se poser ne sont pas toutes resolues par cette seule presentation orale et on attend impatiemment la publication ecrite mais pour ce qui est des questions auxquelles les investigateurs ont repondu, l'on sait :– que le benefice a ete le meme quelle que soit la dose d'aspirine ;– que l'inquietude qui a ete soulevee il y a quelques mois par le rapport de quelques cas de PTT survenant sous clopidogrel a ete calmee et les choses montrees a leur juste valeur puisque cette large etude ayant inclus pres de 6 000 patients sous clopidogrel pendant en moyenne 9 mois n'a pas releve un seul cas de PTT.\rEn ajoutant le clopidogrel (associe a l'aspirine) au traitement maintenant de reference par ailleurs :– plus de 50 % des patients ont ete traites par HBPM (donc moins de la moitie par heparine non fractionnee) ;– 1/3 recevaient un inhibiteur calcique ;– la moitie recevaient un inhibiteur de l'enzyme de conversion ;– et un peu moins de la moitie un hypolipidemiant (statine).L'introduction systematique de cette association (clopidogrel + aspirine) chez les patients vus en urgence pour syndrome coronaire aigu va-t-elle modifier la prise en charge, diminuer le nombre de revascularisations en urgence et reduire le recours aux anti-GP IIb/IIIa : l'avenir nous le dira.

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