L'évaluation et la prise en charge des commotions cérébrales liées au sport

Les commotions cérébrales liées au sport constituent un sujet d'importance. Ce sont des blessures courantes dont sont victimes les enfants et les adolescents qui s'adonnent à des sports et des activités récréatives. Aux États-Unis, près de 175 000 enfants et adolescents sont traités chaque année à la salle d'urgence (SU) en raison d'une blessure à la tête liée à un sport.(1) Une étude canadienne sur les blessures à la tête suscitant une consultation à la SU, menée dans cinq SU d'Edmonton, en Alberta, a révélé que 53,4 % des blessures à la tête dont sont victimes les enfants de dix à 14 ans et 42,9 % de celles dont sont victimes les adolescents de 15 à 19 ans sont liées à un sport.(2) Les commotions cérébrales représentent de 9 % à 12 % des blessures liées au sport subies au secondaire.(3,4) Les signes et symptômes de commotion cérébrale peuvent être subtils, et les athlètes, les entraîneurs, les moniteurs, les parents et même les professionnels de la santé peuvent facilement les ignorer. Les athlètes blessés qui ne reconnaissent pas leurs signes ou symptômes de commotion cérébrale ou qui n'en tiennent pas compte peuvent ne pas les déclarer ou ne pas demander d'avis médical. Le premier document de principes de la Société canadienne de pédiatrie (SCP) sur les commotions cérébrales liées au sport chez les enfants a été publié en 2006 et révisé en 2012.(5,6) La quatrième conférence internationale sur les commotions cérébrales dans le sport s'est déroulée par la suite, en 2012, et un document consensuel contenant une mise à jour des recommandations sur la prise en charge des commotions cérébrales a été publié l'année suivante.(7) Le présent document de principes de la SCP reflète les recommandations et mises à jour les plus récentes sur la prise en charge des commotions cérébrales liées au sport, afin de mieux aider les professionnels de la santé à soigner les enfants et adolescents blessés de cinq à 18 ans. Il aborde la définition de commotion cérébrale, son évaluation, y compris ses signes et symptômes, sa prise en charge, incluant des lignes directrices sur le retour à l'école et le retour au jeu, et sa prévention. Les recommandations de la SCP contenues dans le présent document sont seulement des lignes directrices, fondées sur les données à jour et des avis d'experts. Les connaissances sur les commotions cérébrales sont en constante évolution, et les professionnels de la santé sont invités à adopter une attitude prudente dans les soins aux enfants et aux adolescents qui en sont victimes. Les commotions cérébrales sont des traumatismes crâniens que le Concussion in Sport Group décrit comme « un processus physiopathologique complexe touchant le cerveau, induit par des forces biomécaniques » qui entraîne « rapidement une brève altération de la fonction neurologique qui se rétablit spontanément ».(7) Une commotion cérébrale peut découler d'un impact direct à la tête, au visage ou au cou ou d'un impact sur une autre partie du corps qui transmet une force impulsive à la tête.(7) La perte de connaissance n'est pas une caractéristique courante de la plupart des commotions cérébrales. Les symptômes cliniques aigus de commotion cérébrale représentent un traumatisme crânien fonctionnel plutôt que structurel.(7) Les athlètes peuvent présenter de nombreux signes et symptômes après une commotion cérébrale (tableau 1). S'ils en présentent un ou plusieurs, il faut soupçonner une commotion cérébrale et amorcer une prise en charge convenable.(5–7) Les signes et symptômes de commotion cérébrale peuvent se manifester de quelques minutes à plusieurs heures après la blessure, et parfois même plusieurs jours plus tard. Chez les enfants plus jeunes, dont les aptitudes de communication sont limitées, ils peuvent être plus subtils et difficiles à évaluer.(8) Chez les adultes et les adolescents plus âgés, les symptômes se résorbent habituellement au bout de sept à dix jours.(9) Cependant, les enfants plus jeunes peuvent se rétablir plus lentement et, chez certains, les symptômes persistent pendant des semaines ou même des mois.(8–11) Les caractéristiques d'une commotion cérébrale liée au jeu Les caractéristiques d'une commotion cérébrale liée au jeu Une diminution de l'attention et de la concentration, un ralentissement de la vitesse de traitement de l'information et des troubles de mémoire et d'apprentissage font partie des effets cognitifs de la commotion cérébrale,(9,10,12) lesquels peuvent nuire à la capacité d'apprentissage et de participation aux travaux scolaires de l'enfant ou de l'adolescent. L'œdème cérébral diffus fatal, également appelé œdème cérébral malin ou syndrome du second impact, est une rare complication des blessures à la tête chez les enfants et les adolescents.(13) On croit ce phénomène attribuable à une perte de l'autorégulation du débit sanguin dans le cerveau, qui entraîne une rapide congestion cérébrovasculaire et une augmentation de la pression intracrânienne, pour progresser vers une hernie du tronc cérébral, un coma et la mort.(8,13) Des protocoles détaillés d'évaluation et de traitement des blessures aiguës à la tête sont publiés dans le document de principes de la SCP qui peut être consulté à l'adresse www.cps.ca/fr/documents/position/patient-age-pediatrique-victime-traumatisme-cranien-aigu. Tout athlète qui est victime d'une blessure à la tête pendant une activité sportive ou récréative devrait interrompre immédiatement l'activité et être retiré du jeu ou de l'entraînement. S'il perd connaissance, il faut craindre une lésion de la colonne cervicale et prendre des précautions appropriées (collier et planche, transfert à l'hôpital en ambulance), y compris l'évaluation des voies aériennes, de la respiration et de la circulation.(5–7,14,15) Si l'athlète est conscient, un adulte responsable doit évaluer ses signes et symptômes de commotion cérébrale et l'observer de près pour déceler tout signe de détérioration.(5–7,14,15) Les symptômes de commotion cérébrale peuvent se manifester ou s'aggraver dans les heures ou les jours suivant un traumatisme. Il faut alors procéder le plus rapidement possible à l'évaluation médicale, y compris l'évaluation neurologique et cognitive, pour confirmer le diagnostic.(5–7,14,15) Les antécédents détaillés doivent inclure les blessures crâniennes et faciales antérieures (y compris les commotions cérébrales diagnostiquées), les antécédents de céphalées ou de migraines chez le patient et les membres de sa famille, les problèmes de santé mentale, les troubles du sommeil et les troubles d'apprentissage ou de déficit de l'attention avec hyperactivité. Les patients qui présentent ces facteurs se rétabliront peut-être moins vite. Les joueurs ne devraient jamais retourner au jeu avant que leurs symptômes se soient résorbés et qu'ils aient obtenu une autorisation médicale.(5–8) Les athlètes victimes d'une commotion cérébrale peuvent souffrir de troubles d'attention, du temps de réaction et de mémoire et ainsi accroître leur risque d'autre commotion ou traumatisme.(9,10,12) Dans le doute, ils doivent rester sur le banc. Un adulte responsable, idéalement un parent, doit surveiller attentivement les signes de détérioration (p. ex., céphalée importante, vomissements persistants, convulsions) de l'athlète victime d'une commotion cérébrale, et ce, pendant une période de 24 heures à 48 heures. Il est essentiel que l'enfant ou l'adolescent victime d'une commotion cérébrale dorme pour se rétablir. Par conséquent, il faut vérifier tout au long de la nuit s'il va bien, mais éviter de le réveiller à moins qu'on craigne que son état se détériore (p. ex., vomissements, convulsions, troubles respiratoires). Tout signe de détérioration devrait justifier une évaluation immédiate à la SU.(5–7,15) Il existe actuellement deux outils d'évaluation médicale des commotions cérébrales chez les athlètes. L'outil d'évaluation de la commotion dans le sport 3 (SCAT3) est recommandé chez les enfants de 13 ans ou plus. Le SCAT3-enfant, destiné aux enfants de cinq à 12 ans, contient un rapport des symptômes observés par les parents et des tests cognitifs mieux adaptés à l'âge.(7) Ces deux outils permettent une brève évaluation neuropsychologique de l'attention, de la concentration et de la mémoire par un professionnel de la santé sur le terrain de jeu et en cabinet.(7) L'outil de dépistage des commotions cérébrales est conçu pour être utilisé par des non-professionnels.(7) Ces outils n'ont pas encore été validés. Les commotions cérébrales sont des blessures à la tête fonctionnelles qui n'entraînent pas de changements structuraux à la neuro-imagerie habituelle. La neuro-imagerie structurelle habituelle (radiographie crânienne, tomodensitométrie, imagerie par résonance magnétique) n'est pas recommandée, à moins d'une crainte de blessure structurelle (déficit neurologique focalisé, convulsions, perte de connaissance prolongée).(5–7,15,16) Les techniques d'imagerie spécialisées, y compris la tomographie d'émission monophotonique, la tomographie par émission de positons et l'imagerie par résonance magnétique fonctionnelle, peuvent révéler des anomalies physiologiques et fonctionnelles après une commotion cérébrale. Toutefois, elles sont en grande partie expérimentales et ne sont donc pas offertes ou recommandées systématiquement.(7) Les tests neuropsychologiques (TNP) peuvent être utiles pour prendre en charge les commotions cérébrales et orienter les décisions relatives au retour au jeu.(7,11,17) L'utilité de brefs tests sur papier et de programmes informatiques est démontrée auprès des populations d'athlètes.(7,11,17) Il peut être utile de disposer des résultats de tests effectués avant le traumatisme pour évaluer une commotion cérébrale, mais ce n'est ni obligatoire ni pratique dans le groupe d'âge pédiatrique, parce que ces tests et les ressources sont rares et que les coûts sont élevés.(7,11,14,18) Les enfants et les adolescents présentent un développement cognitif rapide, une amélioration considérable de leur temps de réaction, de leur mémoire à court terme et des nouveaux apprentissages, particulièrement entre neuf et 15 ans.(19) Ces améliorations du développement peuvent compliquer les évaluations après les blessures en masquant les atteintes cognitives liées à la commotion. Dans ces circonstances, il faudrait effectuer des tests de comparaison jusqu'à tous les six mois.(19) C'est pourquoi ils ne sont pas recommandés.(7,8) Lorsqu'on recourt aux TNP pour le traitement des commotions cérébrales, il faut les combiner à des évaluations cliniques répétées.(7) Les athlètes qui ont subi de multiples commotions cérébrales ou qui souffrent de symptômes prolongés après leur commotion peuvent avoir besoin de TNP détaillés adaptés à leur âge, effectués par un neuropsychologue spécialisé, afin de dépister certains déficits cognitifs et peut-être contribuer à préparer un plan pédagogique. (7,11,14) Il existe peu de recherches sur la prise en charge des commotions cérébrales chez les patients d'âge pédiatrique. Une étude récente auprès d'athlètes de niveau universitaire ou du secondaire a révélé que le repos cognitif et physique, immédiatement après la blessure et plus tard pendant la récupération, réduisait les symptômes et améliorait les résultats des TNP informatisés.(20) D'après un consensus, le repos physique et cognitif constitue le principal aspect de la prise en charge des commotions cérébrales.(5–7) Après une commotion cérébrale, le patient doit éviter de participer à des activités sportives, à ses cours d'éducation physique, à des activités physiques ou récréatives, telles que le vélo, ou même de se chamailler avec ses amis ou ses frères et sœurs. Le repos cognitif consiste à limiter les activités qui entraînent une fatigue mentale, y compris la lecture, le textage, l'écoute de la télévision, le travail à l'ordinateur, les jeux électroniques (« temps d'écran ») et la fréquentation de l'école.(5–8,11,15,21) À mesure que les symptômes s'améliorent, les élèves peuvent accroître graduellement leurs tâches cognitives et leurs activités sociales, y compris la fréquentation de l'école, pourvu que les symptômes ne s'aggravent pas. (7,12,21) Les médicaments pour traiter les commotions cérébrales n'ont pas fait l'objet d'études chez les athlètes d'âge pédiatrique. L'acétaminophène ou l'ibuprofène peut réduire la gravité et la durée des symptômes après la commotion, notamment les céphalées, mais aucune donnée probante n'appuie cette affirmation. Les anti-inflammatoires non stéroïdiens ne sont pas recommandés après un traumatisme crânien, en raison du risque théorique d'hémorragie. Dans certains cas, des agents pharmacologiques sont utilisés pour traiter certains symptômes prolongés, tels les céphalées, les troubles du sommeil, la dépression ou l'anxiété.(7,15) Lors de leur retour au jeu, les athlètes ne devraient pas prendre de médicaments qui risquent de masquer leurs signes ou symptômes de commotion cérébrale.(7,15) Les élèves peuvent éprouver de la difficulté à se soumettre au repos cognitif. La participation à des tâches cognitives qui exacerbent les symptômes, qu'on appelle « épuisement cognitif », peut retarder la guérison.(22) Les élèves devront peut-être s'absenter brièvement de l'école en attendant que leurs symptômes s'atténuent, puis reprendre graduellement leurs cours (p. ex., des demi-journées ou seulement certains cours) jusqu'à ce qu'ils puissent y assister à temps plein sans exacerber leurs symptômes (tableau 2).(14,15,22–24) Les élèves n'ont pas besoin de ne plus présenter de symptômes pour retourner à l'école. Cependant, il faudra peut-être aménager ou modifier leur horaire pour qu'ils reprennent l'école sans exacerber leurs symptômes.(14,15,21–24) Au tableau 3 sont proposés quelques exemples d'aménagements scolaires. La reprise complète des cours doit précéder le retour au sport. Si l'athlète doit s'absenter de l'école pendant une longue période (plus de quelques semaines) à cause de symptômes persistants, il faudra peut-être l'orienter vers un expert spécialisé dans les commotions cérébrales et vers un neuropsychologue. Il peut être difficile et controversé de prendre les décisions relatives au retour au jeu (RaJ) après une commotion cérébrale. Il n'existe pas d'études prospectives à double insu sur les lignes directrices relatives au RaJ chez les jeunes athlètes qui en sont victimes. (25) Cependant, selon l'avis chez les athlètes d'âge pédiatrique, ces décisions devraient être et à Un athlète victime d'une commotion cérébrale ne devrait pas reprendre le jeu avant la de ses signes et symptômes et d'une autorisation Le RaJ ne devrait pas se le même jour que la commotion. l'athlète ne plus de symptômes plusieurs jours sept à dix il peut se soumettre à un médicale (tableau de ce doit au moins 24 et le à ne doit être que l'athlète de ne pas présenter de il doit se jusqu'à leur moins 24 heures à 48 avant de à de la à il de retour au jeu Si les symptômes s'aggravent à ou des réduire l'activité jusqu'à ce qu'ils des 15 et à 24 de retour au jeu Si les symptômes s'aggravent à ou des réduire l'activité jusqu'à ce qu'ils des 15 et à 24 scolaires à des élèves victimes d'une commotion cérébrale des 15 et à 24 scolaires à des élèves victimes d'une commotion cérébrale des 15 et à 24 de retour au jeu pour les athlètes victimes d'une commotion cérébrale Les enfants et les adolescents devraient à cette que leurs symptômes ne sont pas résorbés plusieurs jours de sept à dix de la de retour au jeu pour les athlètes victimes d'une commotion cérébrale Les enfants et les adolescents devraient à cette que leurs symptômes ne sont pas résorbés plusieurs jours de sept à dix de la facteurs peuvent la ou la des symptômes et une prise en charge des commotions cérébrales qui les sur le Ces facteurs « » un plus des antécédents de multiples commotions et de comme un d'apprentissage ou un de déficit de l'attention avec hyperactivité. 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