Comparison of continuous femoral nerve and fascia iliac compartment blocks in hip replacement surgery: postoperative analgesia and functional outcome.

A. Problematik Durch die räumliche Nähe von Nerven und Gefäßen in der Leistenregion ist die Gefahr einer Verletzung derselben beim Femoralis-Block (FEM) erhöht. Auch durch die Verwendung von Stimulationskathetern kann eine Nervenverletzung nicht sicher ausgeschlossen werden. Seit 1990 gibt es ein weiteres Regionalanästhesieverfahren zur Betäubung der Hauptäste des Plexus lumbalis, welches ohne Elektrostimulation durchgeführt wird: der Fascia iliaca compartment Block (FIC). Die Katheterspitze soll bei diesem Verfahren nicht in der Nähe des Nervus femoralis, sondern im Fascia iliaca Kompartiment, entfernt der Gefäße, zum Liegen kommen. Durch die Ausbreitung des Lokalanästhetikums im Kompartiment sollen die darin befindlichen Nerven betäubt werden. Trotz der Studienlage, die dem FIC-Block eine ausgezeichnete Analgesiequalität zuspricht, ist der Einsatz dieses Verfahrens noch wenig verbreitet. Damit sich der FIC-Block als valides Verfahren etablieren kann, sind mehrere Studien nötig, die Vergleiche zu anderen bewährten Analgesieverfahren vollziehen. Anhand dieser prospektiven Studie soll untersucht werden, ob der FIC-Block im Vergleich zum gängigen FEM-Block eine vergleichbare Alternative bezüglich der postoperativen Analgesie und der Funktionalität bis zu drei Monaten postoperativ bei Coxarthroplastiken darstellt. B. Methodik In der vorliegenden prospektiven, randomisierten Studie wurde nach Genehmigung durch die Ethikkommission und Einverständnis der Patienten der klassische FEM-Katheter mit dem FIC-Katheter bei Patienten verglichen, welche sich einer Coxarthroplastik unterzogen. 40 Patienten erhielten einen klassischen FEM-Katheter und 40 einen FIC-Katheter. Die zusätzliche Analgesie unterlag einem festen Schema mit dreimal 50mg Diclofenac, bzw. viermal 40Tropfen Metamizol täglich. Außerdem erhielten die Patienten eine PCA-Pumpe, mit deren Hilfe sie sich bei Bedarf Piritramid verabreichen konnten. Während der postoperativen Phase wurden der zusätzliche Piritramidverbrauch innerhalb der ersten 24Stunden, die Schmerzeinschätzungen anhand einer visuellen Analogskala und aufgetretene Komplikationen ermittelt. Die Funktionalität des Hüftgelenks wurde anhand von Beweglichkeitsmessungen nach der Neutral-Null-Methode jeweils präoperativ, bei Entlassung und nach drei Monaten bestimmt. Zu diesen Untersuchungszeitpunkten wurden außerdem folgende Fragebögen zur besseren Beurteilung des funktionellen Outcomes erhoben: der WOMAC-Index zu Hüftbeschwerden (= Western Ontario Mac Master University-Index), der Harris Hip Score, der Lequesne Score (Hüfte) und der Fragebogen zum Gesundheitszustand (SF-36). C. Ergebnisse Die zusätzlich zur Regionalanästhesie benötigte Piritramidmenge innerhalb der ersten 24Stunden unterschied sich zwischen den Gruppen nicht signifikant (p = 0,13). Die Patienten der FIC-Gruppe hatten mit im Median 24,8mg (13,7 / 35,3) einen tendenziell höheren Bedarf als die Patienten der FEM-Gruppe mit 15,0 (6,0 / 35,6) mg und die der Kontroll-Gruppe mit 19,5 (11,6 / 34,5) mg. Auch die Schmerzeinschätzung der Patienten anhand einer visuellen Analogskala unterschied sich 2h, 24h, 48h und 72h postoperativ, sowie bei Entlassung, in Ruhe und bei Belastung nicht signifikant. Die aufgetretenen Komplikationen zeigten eine ungleiche Verteilung. Bei Patienten der FIC-Gruppe waren in acht Fällen mehrfache Hautpunktionen nötig, um den Katheter korrekt zu positionieren (beim FEM-Katheter nur in zwei Fällen), der Katheter nässte häufiger aus der Austrittsstelle (siebenmal, beim FEM-Katheter nur zweimal) und PONV trat mit acht Fällen häufiger auf als in der FEM-Gruppe mit nur zwei Fällen. Dagegen gab es in der FEM-Gruppe neun blutige Punktionen und eine Infektion der Einstichstelle (je keinmal in der FIC-Gruppe). Sieben Patienten der FEM-Gruppe und vier der FIC-Gruppe klagten über Taubheitsgefühl oder Kribbeln am Oberschenkel während der ersten drei Tage nach Katheterentfernung, noch vier Patienten der FEM- und zwei der FIC-Gruppe bei Entlassung und zwei Patienten der FEM- und kein Patient der FIC-Gruppe noch nach drei Monaten. Zu keinem Zeitpunkt bestand ein signifikanter Unterschied zwischen den Gruppen hinsichtlich der Hüftbeweglichkeit. Auch die Fragebögen lassen keinen signifikanten Unterschied bezüglich des funktionellen Outcomes zwischen den Gruppen erkennen. D. Fazit Hinsichtlich der Analgesie-Qualität bei Coxarthroplastiken ist der FIC-Block als risikoarmes und schnelles Blockadeverfahren des Plexus lumbalis mit dem FEM-Block vergleichbar. Durch den etwas niedrigeren Piritramid-Verbrauch in der FEM-Gruppe besteht eher ein Trend zugunsten des FEM-Blocks. Dieser Vorteil bleibt jedoch auf die frühe postoperative Phase beschränkt und zeigt keine Auswirkungen auf das funktionelle Outcome innerhalb der ersten drei Monate postoperativ.

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