AVALIAÇÃO DAS REDES E CUIDADOS INTEGRADOS DE ATENÇÃO À SAÚDE: UMA REVISÃO DA LITERATURA

APRESENTACAO: As redes de cuidado integrado sao uma questao central para a efetividade de um Sistema de Saude. A despeito do consenso do importante papel das redes, suas definicoes, formas de organizacao e operacionalizacao nao sao consensuais. Tais redes estao fundamentalmente centradas nos usuarios e sao desenvolvidas para aumentar, atraves da reducao da fragmentacao, a integracao dos cuidados e melhorar os resultados clinicos, a satisfacao, eficacia e eficiencia do cuidado alem de reduzir custos. O impacto da integracao nos resultados em saude e no bem-estar tem sido dificil de ser aferido e avaliado. Por esta razao, autores apontam para o importante papel do monitoramento e avaliacao da integracao da atencao a saude. Para o funcionamento e organizacao das redes de cuidados, sao importantes os conceitos de integracao, coordenacao e continuidade do cuidado. A coordenacao do cuidado entre niveis assistenciais se da atraves da articulacao entre os servicos e acoes de saude. Segue desde a APS aos prestadores de maior densidade tecnologica. A continuidade dos cuidados deve ser entendida como o resultado da coordenacao, do ponto de vista do paciente. E definida como o grau de coerencia da experiencia recebida no atendimento pelo paciente ao longo do tempo. Nesse sentido, o presente trabalho tem como objetivos compreender como os estudos, tanto nacionais como internacionais, avaliam as redes de cuidados integrados de atencao a saude e identificar o papel da Atencao Primaria a Saude nas redes. DESENVOLVIMENTO Partiu-se das seguintes perguntas norteadoras: Como se caracterizam os estudos voltados para avaliacao das redes e cuidados integrados de atencao a saude? Qual e o papel da APS?  A busca literaria foi realizada na Biblioteca Virtual em Saude (BVS) onde foram consultadas as bases de dados Medline, Pubmed, Lilacs, PAHO e IBECS. A expressao de busca foi: “Delivery of Health CareIntegrated” OR “Delivery of Health Care” OR “Comprehensive health care” OR “Network health”) AND (evaluation OR assessement). A busca foi realizada de agosto a novembro de 2013. Na busca, surgiram 2548 artigos. Com a aplicacao do filtro de idiomas (ingles, portugues e espanhol), 2255 artigos foram selecionados para analise de titulo. Destes, 299 foram selecionados para leitura dos resumos. Apos novo filtro, resultado da leitura dos resumos, restaram 75 artigos para leitura integral. Tres artigos eram repetidos e 24 foram considerados que nao se aplicavam aos criterios estabelecidos. Desta forma, obteve-se um total de 48 artigos. RESULTADOS A producao sobre o tema se ampliou ao decorrer das decadas com maior enfase a partir dos anos 2000. Em relacao aos tipos de estudo, os que apresentaram maior numero foram os estudos de caso com 52,1 %, seguidos dos de revisao de literatura (45,8%) cujo foco era basicamente a definicao conceitual de rede de cuidado, integracao e coordenacao do cuidado. A maior parte dos artigos (41,7 %) apresenta um modelo proprio de avaliacao. Em segundo lugar sao os artigos que avaliam a rede de cuidados integrados atraves dos conceitos da qualidade (16,7%). Depois sao dos que nao mencionaram nenhum metodo ou instrumento especifico (14,6%). Na sequencia temos os que utilizaram os atributos da APS para avaliar a rede em 12,5% dos estudos. E por fim os artigos que utilizaram o Balanced Score Card como metodologia de avaliacao das redes (10,4%). Quase metade dos artigos nao mencionou o papel da APS (47,9%). Os artigos que apenas incluiram a APS no modelam de avaliacao forma 27,1%, representada atraves de alguns indicadores. Na sequencia temos os artigos que alem de incluir a APS a colocaram como fundamental no processo de integracao das redes de cuidados (25,0%). O conceito de desempenho das redes de cuidados integrados e centrado em tres objetivos: melhorar a saude, melhorar a capacidade de resposta as expectativas da populacao e garantir a equidade. A medicao do desempenho se relaciona ao alcance de metas com os recursos disponiveis. No caso dos artigos que apresentaram modelo proprio de avaliacao, eram estudos de caso (52,1%), o que contribuiu para muitos desses estudos descreverem modelos logicos proprios. Em geral os modelos baseavam-se em matrizes analiticas compostas por dimensoes amplas relacionadas ao sistema de saude. Essas dimensoes, por sua vez, sao representadas por indicadores que consideram a experiencia do paciente, a eficacia do cuidado, a seguranca dos pacientes, etc. Os artigos que empregaram na avaliacao a perspectiva da Qualidade se basearam em indicadores para avaliar a qualidade do processo de atencao para assim avaliar o sistema como um todo. Um terceiro artigo baseou-se em documento da OMS de 2000, responsavel por introduzir um marco conceitual para avaliar desempenho do sistema de saude, composto por dimensoes como: cobertura das acoes em saude, utilizacao da atencao e acesso aos servicos. Os artigos que nao apresentaram metodo de avaliacao se deve ao fato de que na busca bibliografica, muitos artigos eram do tipo de revisao (45,8%). Logo, sua maioria, nao apontou uma metodologia especifica ou mesmo algum instrumento de avaliacao. Balanced Score Card tem sido utilizado no monitoramento e avaliacao dos cuidados em saude, tanto em nivel distrital como em nivel nacional. A OMS aprovou a abordagem do BSC na avaliacao em saude para o fortalecimento dos sistemas de saude. Sucessos na sua utilizacao foram relatados nos sistemas de saude da Holanda, Italia, Canada, Afeganistao, China e Zambia. Dentro dos estudos que incluiram a APS na avaliacao, alguns a pontuaram como fundamental para integracao do sistema. Tal conclusao foi obtida segundo dois diferentes aspectos. O primeiro deles foi a importância da continuidade do cuidado na integracao e a longitudinalidade.Outro aspecto destacado e a importância da gestao da informacao e da comunicacao. CONSIDERACOES FINAIS A falta de especificidade e clareza na definicao de cuidados integrados prejudica a compreensao sistematica, sua aplicacao e gerenciamento. A atencao integrada esta associada a resultados positivos na melhora do desempenho do sistema. No entanto, as evidencias acumuladas sobre a eficacia sao derivadas de estudos de diferentes modelos e componentes, o que traz menos certezas com relacao a cada estrategia e seus resultados. As avaliacoes sao desenvolvidas de forma pulverizada, isto e, estrategias e metodos distintos empregados na avaliacao da atencao integrada. Dos metodos descritos, ressaltou-se o uso da avaliacao da qualidade, que e considerado um conceito multifacetado, assumindo assim varios significados, que podem variar de acordo com os atores. A APS vem exercendo importante papel na organizacao das acoes e servicos dos sistemas de saude desde meados do seculo XX. Porem, na revisao realizada a APS foi incluida na concepcao de avaliacao de redes em menos da metade dos estudos. Um grande desafio e enfrentar a fragmentacao, ordenando os sistemas de saude com base na APS, constituindo sistemas universais de saude que garantam a atencao integral. Neste sentido, o presente estudo conclui que e importante reforcar o papel dos servicos de APS como a porta de entrada do sistema com acao resolutiva, assim como aclarar o papel das equipes da APS na conducao, coordenacao do processo do cuidado, integracao com os outros niveis assistenciais e a regulacao dos fluxos de atendimento.

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