CTS position statement: Pharmacotherapy in patients with COPD—An update

RATIONALE: Since the last published Canadian Thoracic Society (CTS) COPD guideline in 2007 and the 2008 update – highlights for primary care, many new clinical trials have challenged COPD treatment practices. The current Canadian position statement provides the reader with an update on pharmacotherapy of patients with COPD as reviewed by the CTS.OBJECTIVES: The objectives of this position statement are: 1) to summarize the literature on topics relevant to the pharmacological therapy of patients with stable COPD; and 2) to provide clinical guidance with evidence-based recommendations and expert-informed key messages for the pharmacological therapy for patients with stable COPD.METHODS: The authors systematically reviewed the relevant literature focusing on randomized controlled trials and when available, systematic reviews of randomized controlled trials. The proposed key messages, based on scientific evidence and expert-informed opinion, were agreed upon by a majority consensus.MAIN RESULTS: There is typically a significant delay in seeking medical care by patients with dyspnea, often waiting until symptoms affect the performance of activities of daily living. The diagnosis of COPD requires spirometry to confirm the presence of airflow obstruction in any patient presenting with symptoms and/or risk factors of COPD. An effective management plan for individuals with COPD should include: smoking cessation, vaccination and education. A number of non-pharmacological treatments are available for COPD patients with symptoms to improve outcomes such as self-management with coaching from a health care professional; pulmonary rehabilitation; supplemental oxygen in selected patients; and surgery.Current pharmacotherapy for COPD has been shown to alleviate symptoms and prevent exacerbations and related complications such as hospital admissions. In symptomatic patients with stable COPD not having or having infrequent exacerbation, treatment should be started with inhaled LAMA or LABA monotherapy, and if experiencing persistent or increased dyspnea, exercise intolerance, and/or reduced health status despite use of monotherapy, patients should be considered for treatment “step up” with an inhaled LAMA plus LABA dual therapy. In this situation, the use of a single inhaler would be preferred to simplify the treatment regimen and minimize the cost. In patients with stable COPD experiencing exacerbations despite the use of LAMA or LABA monotherapy, treatment “step up” with inhaled LAMA plus LABA dual therapy should be considered unless a patient has concomitant asthma (Asthma/COPD overlap (ACO)). There has been recent interest in using biomarkers to identify patients who are more likely to respond to ICS. Most of the studies have demonstrated that high blood eosinophils could be valuable to predict an increase response in terms of reduction of exacerbation rate when treated with combination ICS/LABA; there is still uncertainty about the exact cut-off level of blood eosinophils having potential therapeutic value. If a patient is still experiencing exacerbations despite the use of LAMA and LABA dual therapy, treatment “step up” with LAMA plus ICS/LABA triple therapy can be considered. Because the superiority of inhaled triple or dual therapy may not be achieved in every patient, the notion of treatment “step down” may be a consideration in some patients. These patients would be those not demonstrating expected benefits or having side effects exceeding benefits. In any circumstance, when a physician decides using a treatment “step down”, this approach should be undertaken under close medical supervision.Individuals with ACO are a population of medical interest, however, the paucity of original studies precluded evidence-based recommendations. The position statement, therefore, presents key messages from a survey which at best reflects the practice in our Canadian community and academic respirologists on assessment, diagnosis, and pharmacotherapy of ACO patients.CONCLUSIONS: This position statement is an evolution towards personalized treatment, compared to the previous published CTS COPD guideline. It promotes approaches to match treatment decisions based on symptom burden and risk of future exacerbations. Personalized medicine becomes increasingly possible, but to make future progress, we will need clinical research to be more specific, including greater focus on or defining better subsets of patients that are characterized by specific biomarkers and disease severity.RÉSUMÉJUSTIFICATION: Depuis les dernières lignes directrices publiées par la Société canadienne de thoracologie (SCT) en 2007 et actualisées pour le médecin de famille en 2008, de nombreux essais cliniques ont remis en question les pratiques relatives au traitement de la MPOC. Cet énoncé de position canadien présente au lecteur les plus récentes informations concernant la pharmacothérapie destinée aux patients souffrant de MPOC, telle que revue par la SCT.OBJECTIFS: Les objectifs de cet énoncé de position sont : 1) résumer la littérature sur les sujets pertinents au traitement pharmacologique des patients souffrant d'une MPOC stable; et 2) présenter des directives comprenant des recommandations fondées sur les données probantes et des messages-clés fondés sur l'avis d'experts pour le traitement pharmacologique des patients souffrant d'une MPOC stable.MÉTHODES: Les auteurs ont revu la littérature pertinente de manière systématique en privilégiant les essais contrôlés randomisés et, lorsque disponibles, les revues systématiques d'essais randomisés. Les messages-clés proposés, qui se fondent sur les données probantes et sur l'opinion d'experts, ont été approuvés par consensus obtenu à la majorité.PRINCIPAUX RÉSULTATS: Les patients souffrant de dyspnée retardent généralement leur quête de soins médicaux jusqu'au moment où les symptômes commencent à affecter leurs activités quotidiennes. Le diagnostic de MPOC nécessite une spirométrie pour confirmer la présence d'une obstruction des voies respiratoires chez un patient qui présente des symptômes ou des facteurs de risque de MPOC. Un plan de prise en charge efficace pour les individus souffrant de MPOC devrait comprendre : la cessation du tabagisme, la vaccination et l’éducation. Un certain nombre de traitements non pharmacologiques sont disponibles pour les patients atteints de MPOC symptomatique afin d'optimiser les résultats, dont l'auto-prise en charge accompagnée des conseils d'un professionnel de la santé; la réadaptation pulmonaire; l'oxygène d'appoint chez certains patients; et la chirurgie.Il a été démontré que la pharmacothérapie actuelle pour la MPOC soulage les symptômes et prévient les exacerbations ainsi que les complications qui en découlent, comme les hospitalisations. Chez les patients atteints de MPOC symptomatique stable avec ou sans exacerbations occasionnelles, le traitement devrait commencer par l'inhalation d'un anticholinergique à longue durée d'action (ACLA) ou d'un Beta2 agoniste à longue durée d'action (BALA) en monothérapie, et dans les cas où la dyspnée, l'intolérance à l'exercice et la détérioration de l’état de santé persistent ou augmentent, une intensification du traitement devrait être envisagée pour ces patients en combinant l'inhalation d'un ACLA à celle d'un BALA en double thérapie. Dans une telle situation, l'usage d'un seul inhalateur devrait être privilégié afin de simplifier le régime de traitement et minimiser les coûts. Chez les patients atteints de MPOC stable qui ont des exacerbations malgré l'utilisation d'un ACLA ou d'un BALA en monothérapie, l'intensification du traitement par l'inhalation d'un ACLA associé au BALA en double thérapie devrait être envisagée, sauf dans les cas où le patient souffre d'asthme concomitant (chevauchement asthme/MPOC). Récemment, on assiste à un accroissement de l'intérêt pour l'utilisation de biomarqueurs afin de déterminer les patients qui sont les plus susceptibles de répondre aux CSI. La plupart des études ont démontré qu'un nombre élevé d’éosinophiles dans le sang pourrait être utile pour prédire une meilleure réponse en ce qui a trait à la réduction du taux d'exacerbation lorsque traité par une combinaison de CSI et de BALA; toutefois, l'incertitude demeure quant au seuil d’éosinophiles dans le sang pouvant avoir une valeur thérapeutique. Si le patient connaît encore des exacerbations malgré un double traitement par ACLA et BALA, l'intensification du traitement par l'ajout d'un ACLA au traitement CSI/BALA en trithérapie peut être envisagé. Puisque la supériorité du traitement par inhalation double ou triple pourrait ne pas être réalisable pour chaque patient, la notion de « diminution graduelle » du traitement pourrait être envisagée pour certains patients. Ces patients seraient ceux qui ne démontrent pas les bénéfices attendus ou qui ont des effets secondaires qui dépassent les bénéfices. Dans toute circonstance, lorsqu'un médecin décide d'avoir recours à une « diminution graduelle » du traitement, cette approche devrait être entreprise sous supervision médicale étroite.Les personnes souffrants de chevauchement asthme/MPOC sont une population de grand intéretê médical. Toutefois, le nombre limité d’études originales empêche la formulation de recommandations fondées sur des données probantes. Cet énoncé de position présente donc des messages-clés issus d'une enquête qui, au mieux, reflète la pratique dans notre communauté canadienne et chez les pneumologues universitaires en ce qui concerne l'evaluation, le diagnostic et la pharmacothérapie dans le cas des patients souffrant de chevauchement asthma/MPOC.CONCLUSION: Cet énoncé de position constitue une évolution vers le traitement personnalisé, comparativement aux lignes directrices de la SCT relatives à la MPOC publiées précédemment. Il favorise les approches qui visent à établir une correspondance entre les décisions thérapeutiques fondées sur le fardeau des symptômes et le risque d'exacerbations futures. La médecine personnalisée devient de plus en plus possible, mais pour progresser, la recherche clinique doit être plus spécifique, notamment en ciblant ou en définissant plus clairement des sous-ensembles de patients caractérisés par des biomarqueurs précis et par le degré de gravité de leur maladie.

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