Monitor Zorggerelateerde Schade 2015/2016: dossieronderzoek bij overleden patiënten in Nederlandse ziekenhuizen
Bibliographic record
Abstract
In dit rapport worden de resultaten en aanbevelingen gepresenteerd van de vierde meting van de Monitor Zorggerelateerde Schade. Centraal stond de vraag of de potentieel vermijdbare schade en potentieel vermijdbare sterfte in ziekenhuizen is gedaald ten opzichte van de vorige meting. Een tweede vraag betrof de rol van medische technologie bij het ontstaan van zorggerelateerde schade. Sinds 2004 wordt om de vier jaar een landelijk onderzoek uitgevoerd naar de potentieel vermijdbare schade en sterfte in Nederlandse ziekenhuizen. Nederland is hierin uniek en houdt op deze wijze periodiek inzicht in de stand van zaken van patiëntveiligheid en mogelijke verbeterpunten voor de toekomst.\n\nMethode\nDe onderhavige meting heeft uitsluitend betrekking op in het ziekenhuis overleden patiënten in 2015/2016. Aan het onderzoek hebben 19 willekeurig geselecteerde ziekenhuizen deelgenomen. De ziekenhuizen zijn een goede afspiegeling van alle Nederlandse ziekenhuizen wat betreft type ziekenhuis (academisch, topklinisch, algemeen) en regionale spreiding. Categorale ziekenhuizen en zelfstandige behandelcentra waren uitgesloten van het onderzoek. In elk ziekenhuis is een willekeurige steekproef getrokken van 150 overleden patiënten. In totaal zijn ruim 2800 opnames van overleden patiënten beoordeeld.\n\nConclusies\nDe omvang van de zorggerelateerde schade, waaronder complicaties en bijwerkingen, is tussen 2011/2012 en 2015/2016 significant gedaald, maar de potentieel vermijdbare schade en potentieel vermijdbare sterfte is tussen 2011/2012 en 2015/2016 niet verder gedaald, maar gelijk gebleven.\nBij patiëntveiligheid gaat het om het zo ver mogelijk reduceren van potentieel vermijdbare schade en sterfte. ‘Potentieel vermijdbaar’ betekent immers dat de schade mogelijk voorkómen had kunnen worden omdat er sprake was van suboptimale zorgverlening en tekortkomingen in de organisatie van zorg.\nEen duidelijke reductie vond wel plaats tussen 2008 en 2011/2012, de looptijd van het VMS veiligheidsprogramma. Ook na afloop van het veiligheidsprogramma hadden ziekenhuizen en zorgprofessionals de ambitie om door te gaan met het verder verbeteren van de patiëntveiligheid en het reduceren van de potentieel vermijdbare schade en sterfte. Dat er nog mogelijkheden voor verbetering zijn, laten studies uit de VS/UK/Canada zien.\nZiekenhuizen zijn continue bezig met het verbeteren van de patiëntveiligheid, maar aangezien er geen verdere daling van de potentieel vermijdbare schade en sterfte heeft plaatsgevonden, moet er gezocht worden naar effectievere verbetermogelijkheden. Daarnaast dienen zich regelmatig nieuwe risico’s aan waar ziekenhuizen op proberen te anticiperen.
Fetched live from OpenAlex and de-inverted. Abstracts are not stored in this database: the inverted indexes are 8.6 GB of the frame’s 9.3 GB of text, and the host has 13 GB free.
How this classification was reachedexpand
Full frame distilled prediction
Teacher imitationNot calibrated prevalence, not ground truth. Human validation pending. Learned from the 10,348 direct Codex labels and 10,348 direct Gemma labels. Candidate is the union of thresholded teacher heads; consensus is their intersection. These outputs are machine_predicted_unvalidated and are not human labels or direct frontier model labels.
Codex and Gemma teacher scores by category
| Category | Codex | Gemma |
|---|---|---|
| Metaresearch | 0.002 | 0.000 |
| Meta-epidemiology (narrow) | 0.001 | 0.001 |
| Meta-epidemiology (broad) | 0.001 | 0.000 |
| Bibliometrics | 0.000 | 0.000 |
| Science and technology studies | 0.001 | 0.000 |
| Scholarly communication | 0.001 | 0.002 |
| Open science | 0.003 | 0.003 |
| Research integrity | 0.000 | 0.001 |
| Insufficient payload (model declined to judge) | 0.000 | 0.001 |
Machine scores (provisional)
The two teacher heads of the student model, read on this work. A score orders the frame for review; it never asserts a category, and the validation status ships verbatim with every row.
Baseline scores from an immature model (maturity gate not passed, 7 training rounds). Scores rank; they never assert a category.
score_only:v0-immature-baseline · verbatim from the scoring run: score_only means the number may rank works, and no category label ships from itClassification
machine, unvalidatedMachine predicted; a candidate call from one teacher head, not a consensus.
How this classification was reached, model by model and score by score, is at the end of the page under "How this classification was reached".