Evaluación de viabilidad de las glándulas paratiroides mediante angiografía con verde de indocianina para la predicción de hipocalcemia tras tiroidectomía total

espanolIntroduccion: La hipocalcemia es una de las complicaciones mas comunes tras la tiroidectomia total. Aunque no esta completamente dilucidado, el mecanismo subyacente propuesto para la hipocalcemia tras la tiroidectomia total esta relacionado con el desarrollo de hipoparatiroidismo. Puede ser el resultado de un dano intraoperatorio a las glandulas paratiroides (GPs) debido a un traumatismo mecanico o termico, devascularizacion, obstruccion venosa o extraccion involuntaria. Estudios recientes han sugerido que la evaluacion de la viabilidad de las GPs mediante la angiografia con verde de indocianina (VI) puede ser util para predecir la funcion paratiroidea y la hipocalcemia postoperatoria. Sin embargo, estos estudios no evaluaron la viabilidad de todas las GPs para predecir el desarrollo de hipocalcemia postoperatoria o el estado residual de la funcion paratiroidea. Objetivos: Dado que el nivel de calcio postoperatorio depende de los niveles de hormona paratiroidea circulante (PTH), y estos podrian atribuirse directamente a la funcionalidad residual de las GPs, el objetivo principal de este estudio fue evaluar la capacidad de predecir la hipocalcemia postoperatoria considerando el estado de viabilidad de todas las GPs. Para ello, se propuso un simple sistema cuantitativo de puntuacion basado en los resultados de la angiografia con VI de todas las GPs: la escala de viabilidad global (EVG). Ademas, se evaluo la correlacion entre la EVG y la funcion paratiroidea postoperatoria y el grado de concordancia intra e interobservador en la evaluacion de la viabilidad basada en la angiografia con VI. Metodos: Se incluyeron 39 pacientes consecutivos sometidos a tiroidectomia total por bocio multinodular. Todos los procedimientos fueron realizados por cirujanos adjuntos experimentados de la Unidad de Cirugia Endocrina de las instituciones participantes. Una vez que se extrajo la glandula tiroides, se realizo una angiografia con VI de las GPs identificadas utilizando la camara laparoscopica PinPoint (Nodadaq, Ontario, Canada). Tres observadores independientes calificaron la viabilidad de cada GP evaluando las imagenes de fluorescencia adquiridas previamente (desde 0 puntos si no estaban vascularizadas a 2 puntos si estaban bien vascularizadas). Para cada paciente, se calculo la EVG sumando el valor de viabilidad individual de los cuatro GPs. La hipocalcemia postoperatoria se definio como una concentracion de calcio serico total corregida con albumina Resultados: En 32 de los 39 pacientes se identificaron las cuatro GPs. Hubo 41 (32%) GPs con 2 puntos (bien vascularizados) y 32 (25%) con 0 puntos (no vascularizados). Los pacientes con hipocalcemia postoperatoria (n = 6, 19%) tuvieron una puntuacion en la EVG mas baja (2.5 [1.8 - 3.3] vs. 4.0 [3.0 - 6.0]; p = 0.003). La puntuacion en la EVG mostro una buena capacidad para predecir la hipocalcemia postoperatoria (ABC = 0.875 (0.710 - 0.965); p = 0.001). El valor de corte optimo de la puntuacion en la EVG fue ? 3. Usando este valor de corte, la sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo y valor predictivo negativo para predecir hipocalcemia postoperatoria fueron 83% (36-100), 73% (52-88), 42% (15-72) y 95% (75-100); respectivamente. La EVG mostro una correlacion positiva moderada con los niveles de PTH absolutos postoperatorios (rho de Spearman = 0.572; p = 0.001) y una fuerte correlacion negativa con la caida relativa de PTH postoperatoria (rho de Spearman = -0.701; p Conclusiones: La EVG predice la hipocalcemia postoperatoria y se correlaciona con la funcion paratiroidea postoperatoria en pacientes sometidos a tiroidectomia total por bocio multinodular. EnglishIntroduction: Hypocalcemia is one of the commonest complications after total thyroidectomy. Although not fully elucidated, the proposed underlying mechanism for hypocalcemia after total thyroidectomy is related to the development of hypoparathyroidism. It might result from intraoperative damage to the parathyroid glands (PGs) due to mechanical or thermal trauma, devascularization, venous obstruction or inadvertent removal. Recent studies have suggested that the evaluation of PGs viability by means indocyanine green (ICG) angiography may be useful for predicting postoperative parathyroid function and hypocalcemia. However, these studies did not assess the viability of all PGs for predict the development of postoperative hypocalcemia or the residual parathyroid function status. Objectives: Given that postoperative calcium level depends on circulating parathyroid hormone (PTH) levels, and these could be attributed directly to the residual PGs functionality, the main aim of this study was to evaluate the ability to predict postoperative hypocalcemia considering the viability status of all PGs. For this application, a simple quantitative scoring system based on ICG angiography findings of all PGs was proposed: the global viability score (GVS). Moreover, the correlation between the GVS and the postoperative parathyroid function and the degree of intra- and interobserver concordance in the assessment of ICG angiography-based viability were evaluated. Methods: Thirty-nine consecutive patients underwent total thyroidectomy for multinodular goiter were included. All procedures were performed by experienced consultant's surgeons of the Endocrine Surgery Unit of participant institutions. Once the thyroid gland had been removed, ICG angiography of the PGs identified was performed using the laparoscopic PinPoint camera (Nodadaq, Ontario, Canada). Three independent observers rated the viability of each PG assessing the previously acquired ICG-enhanced fluorescence imaging (from 0 point if it were non-vascularized to 2 points if it were well vascularized). For each patient, the GVS was calculated adding the individual viability value of the four PGs. Postoperative hypocalcemia was defined as a albumin-corrected total serum calcium concentration Results: In 32 of the 39 patients the four PGs were identified. There were 41 (32%) PGs with 2 points (well vascularized) and 32 (25%) with 0 point (non-vascularized). Patients with postoperative hypocalcemia (n=6, 19%) had a lower GVS (2.5 [1.8 - 3.3] vs. 4.0 [3.0 - 6.0]; p = 0.003). The GVS score showed a good ability for predicting postoperative hypocalcemia (AUC = 0.875 (0.710 - 0.965); p = 0.001). The optimal GVS score cut-off value was ? 3. Using this cut-off value, the sensitivity, specificity, positive predictive value and negative predictive value for predicting postoperative hypocalcemia were 83% (36 - 100), 73% (52 - 88), 42% (15 - 72) and 95% (75 - 100); respectively. The GVS showed a moderate positive correlation with the postoperative absolute PTH levels (Spearman's rho = 0.572; p = 0.001) and a strong negative correlation with the postoperative relative PTH drop (Spearman's rho = -0.701; p Conclusions: The GVS predicts postoperative hypocalcemia and correlates with postoperative parathyroid function in patients undergoing total thyroidectomy for multinodular goiter.

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