Les répercussions de la fréquentation des services de garde sur la santé des enfants Partie A : Les tendances canadiennes des issues du comportement et du développement sur les enfants en service de garde

Entre 1967 et 1995, le nombre d'''''''''enfants qui fréquentaient des services de garde payants au Canada a triplé, passant de 357 000 à 1,36 million [1]. Puisque tant d'enfants reçoivent désormais une forme de services de garde non parentaux, le présent document de principes vise à : décrire les caractéristiques des familles et des enfants canadiens qui ont recours à des services de garde à l'enfance; décrire les facteurs qui favorisent des services de garde de qualité; rendre compte des données probantes sur les issues le développement et le comportement des enfants d'âge préscolaire en service de garde; aborder les répercussions des services de garde sur la santé (qui seront traités dans Les répercussions de la fréquentation des services de garde sur la santé des enfants. Partie B – Les blessures et les infections, dans le numéro de janvier 2009 de Paediatrics & Child Health); exposer les coûts des services de garde; fournir des recommandations sur la manière de mettre sur pied et de maintenir un système de garde à l'enfance de qualité qui pourrait être offert à tous les Canadiens à coût abordable. Le présent document de principes portera sur les services de garde à l'enfance, définis comme les services fournis à l'extérieur de la maison de l'enfant, dispensés par au moins une personne ne faisant pas partie de sa famille et que fréquentent généralement plusieurs enfants de moins de six ans. Les auteurs ont effectué des recherches dans MEDLINE (1950 à août 2008), EMBASE (1988 à août 2008), PsycInfo (1985 à 2008) et Cochrane Reviews au moyen des termes d'indexation day care et child day care centres, qu'ils ont combinés avec child development ou costs et cost analysis ou cost allocation ou health care costs. La recherche bibliographique était limitée aux recherches sur les humains et aux articles rédigés en anglais. De plus, les auteurs ont communiqué avec des représentants du gouvernement du Canada et de Statistique Canada pour obtenir des renseignements supplémentaires. Même si les répercussions des services de garde non parentaux sont importantes pour tous les enfants, ceux qui ont des incapacités (physiques ou mentales) dépassent la portée du présent document de principes. La plupart des études sur les services de garde étaient longitudinales ou transversales. L'aléation et l'insu sont difficiles à obtenir dans le domaine de la recherche sur les services de garde. Les modèles de régression étaient souvent utilisés; c'est pourquoi les données corrélationnelles ne fournissaient pas de réponses de cause à effet. Il faut en tenir compte à la lecture du présent document. De plus, il est à peu près impossible de contrôler toutes les variables confusionnelles dans ce domaine de la recherche. Pour cette raison, il est encore plus difficile de tirer des conclusions claires [2]. D'après le recensement du Canada de 2001, environ 8,4 millions de familles habitaient alors au Canada, dont 5,3 millions avaient des enfants à la maison et 1,3 million étaient monoparentales (surtout des femmes). Les données de l'Enquête longitudinale nationale sur les enfants et les jeunes (ELNEJ) – une enquête bisannuelle auprès de cohortes d'enfants canadiens atteignant une moyenne de 2 000 enfants pour chaque tranche d'âge échantillonnée (période de l'enquête : 1994-1995 à 2002-2003) – démontrent que la proportion d'enfants de six mois à cinq ans qui fréquentent un service de garde a augmenté régulièrement, tant dans les collectivités rurales qu'urbaines. Parmi les possibilités de garde non parentale, on compte la garde à domicile par un membre de la parenté ou une autre personne (p. ex., une bonne d'enfant) et la garde hors du domicile en milieu préscolaire (pour les enfants de plus de trois ans), dans une garderie ou un jardin d'enfants, ou des services de garde au milieu de travail d'un parent [3]. Ce dernier service n'est pas généralisé, mais il peut réduire l'absentéisme et améliorer la rétention du personnel [4]. Selon les enquêtes [5], les mères qui travaillent seraient également intéressées à disposer d'une infirmerie en milieu de travail, où leur enfant malade pourrait être surveillé en toute sécurité. Pour ce qui est des enfants dont les parents ont le niveau de revenu le plus faible, le pourcentage de ceux qui recevaient des services de garde non parentaux était direc­tement proportionnel au revenu familial. Par rapport aux données de 1994-1995, le recours à des services de garde avait presque triplé pour les nourrissons de six à 12 mois en 2002-2003 [3]. Pendant cette période, la plupart des enfants (73 %) ne disposaient que d'une solution de garde, 21 % en avaient deux et 6 % en avaient trois ou plus. La plupart des services de garde canadiens sont exploités en entreprise privée, surtout (79 %) dans un cadre sans but lucratif [6). En 2006, 811 262 places réglementées étaient offertes au Canada, la plupart (45 %) au Québec [6]. Le recours aux services de garde à l'enfance augmente au Canada. Il est donc important de comprendre les avantages et les inconvénients possibles de ce choix pour la santé des enfants et de la famille. Au tableau 1 figurent quelques-uns des outils d'évaluation de la qualité des services de garde à l'enfance utilisés cou­ramment. Dans une enquête canadienne largement diffusée en 1998 [7], la qualité globale de 325 groupes d'enfants s'élevait à 60,1 % (les auteurs ont converti les indices globaux de l'ITERS et de l'ECERS en pourcentages). Les services sans but lucratif obtenaient des indices de qualité considérablement plus positifs (62 %) que ceux à but lucratif (55,4 %). Cependant, les auteurs ont postulé qu'il faudrait un indice de qualité d'au moins 67 % pour promouvoir le développement de l'enfant (d'après le système d'indices décrit au tableau 1). Les services sans but lucratif obtenaient des indices considérablement plus élevés dans certains domaines des questionnaires sur la qualité, soit parents-personnel (perfectionnement du personnel et communication entre les parents et le personnel), protocoles de soins, raisonnement par le langage et interactions (entre les enfants et le personnel) [7]. Outils d'évaluation de la qualité des services de garde à l'enfance Par ailleurs, la qualité des services de garde est souvent définie simplement par le ratio éducatrice-enfants, la formation des éducatrices et leur expérience. Tant l'American Public Health Association que l'American Academy of Pediatrics recommandent des ratios (enfants-adulte) de 3:1 pour les enfants de moins de 24 mois, de 4:1 pour ceux de 24 à 30 mois, de 5:1 ou moins pour ceux de 31 à 36 mois et de 7:1 ou moins pour ceux de plus de 36 mois [8]. On croit que ces ratios favorisent davantage d'interactions entre les enfants et les éducatrices, facilitant ainsi la réactivité des enfants aux personnes et aux objets [9]. Dans l'énoncé de principe national sur la qualité dans les services de garde, la Fédération canadienne des services de garde à l'enfance indique que pour dispenser des services de garde de qualité, il faut offrir les éléments intégrés suivants : le respect de l'enfant; des partenariats établis sur un mode de collaboration avec les familles; des environnements à l'intérieur et en plein air et des milieux d'apprentissage de qualité; un programme d'apprentissage bien conçu; une main-d'oeuvre épaulée; un leadership au sein de chaque service de garde; des pratiques administratives efficaces au sein de chaque service de garde; une infrastructure efficace qui comprend une vision du système de garde et d'apprentissage de la petite enfance souhaité; des politiques et des pratiques gouvernementales probantes fondées sur une planification et une affectation des ressources pour l'ensemble du système; un financement public permettant d'absorber les coûts d'exploitation et d'immobilisations; des salaires satisfaisants et des frais abordables pour les parents; des recherches et des évaluations, de même que la diffusion des résultats de recherche; des éducatrices compétentes et informées, possédant une certaine formation postsecondaire officielle en éducation à la petite enfance [10]. Plusieurs études citent la formation officielle des éducatrices parmi les éléments contribuant à des services de garde de qualité [9]. La National Association for the Education of Young Children (des États-Unis) a recommandé que les éducatrices en service de garde possèdent au moins un diplôme associé ès arts en éducation à la petite enfance (ÉPE) ou un diplôme associé en développement de l'enfant [9] (aux États-Unis, on obtient généralement un diplôme associé après deux ans de formation dans un établissement postsecondaire). La proportion d'éducatrices canadiennes possédant une formation en ÉPE oscille entre 30 % (travaillant au domicile de l'enfant) et 36 % (à l'extérieur du domicile). Les données de l'ELNEJ ne comprennent ni les taux de formation en ÉPE des éducatrices [3] ni le type de formation obtenu. Peu d'études probantes de qualité portent sur les effets des services de garde sur les enfants d'âge préscolaire. Une ana­lyse de Collaboration Cochrane [11], qui incluait sept essais aléatoires et contrôlés et un essai contrôlé presque aléatoire, a révélé un effet positif sur le QI des enfants, leur performance scolaire, leur comportement et même des avantages à long terme à l'égard de l'emploi (un essai), d'une diminution des comportements criminels et d'une diminution du taux de grossesse à l'adolescence. Les enfants à l'étude (tous améri­cains) provenaient de milieux socioéconomiques défavorisés, sauf dans deux essais qui incluaient des familles de classe moyenne. Ils fréquentaient les services de garde entre deux heures par semaine, pendant huit mois, et sept heures par jour, cinq jours par semaine, pendant cinq ans. Le ratio enfants-éducatrice était très faible (pas plus de 6:1 pour les enfants plus âgés et de 1:1 pour les nourrissons). Ce dernier ratio est particulièrement rare dans la plupart des services de garde, et il faut en tenir compte dans l'interprétation des résultats. Certains essais (quatre sur huit) incluaient également une forme de formation des parents, ce qui pouvait apporter une variable confusionnelle aux résultats. En réponse à cette critique, les auteurs ont indiqué que le devenir des enfants dont les parents n'avaient pas de formation demeurait « convaincant », mais ils n'ont pas étayé ce commentaire par la publication de résultats [11]. Ainsi, même si les analyses systématiques de Cochrane d'essais aléatoires et contrôlés fournissent généralement les meilleures données, il faut tout de même interpréter les résultats avec prudence. D'autres données probantes sur les issues de développement et de comportement proviennent d'études d'observation. Une grande étude américaine (n=1 300) longitudinale d'une durée de cinq ans (l'étude des services de garde à l'enfance du National Institute of Child Health and Human Development [NICHD]) a été menée pour évaluer la démographie familiale et la qualité des services de garde. Au cours de leurs 18 premiers mois de vie, 19 % de ces enfants passaient un certain temps en service de garde (moyenne de 31 heures par semaine), et ce pourcentage augmentait à 79 % pour les enfants de 36 à 54 mois (moyenne de 22 heures par semaine). Leur performance scolaire (test de rendement de Woodcock-Johnson) à cinq ans était inversement proportionnelle aux heures passées en service de garde pendant la première enfance. Toutefois, le nombre d'heures passées en service de garde au sein du groupe des tout-petits (18 à 35 mois) était directement proportionnel aux capacités langagières (échelle de langage préscolaire) à cinq ans [12]. Pour ce qui est des enfants de 36 à 54 mois, le temps passé en service de garde n'était pas relié à la performance scolaire ou aux capacités langagières à cinq ans [12]. D'après les données tirées de deux des plus vastes études américaines sur les services de garde (l'étude sur le coût, la qualité et les issues [l'étude CQO d'après l'acronyme anglais] et l'étude des services de garde à l'enfance du NICHD), les interactions entre le personnel et les enfants auraient des effets sur les issues cognitives. Dans l'étude CQO, les enfants d'âge préscolaire qui avaient fréquenté un service de garde à plein temps pendant au moins 11 mois présentaient une meilleure compréhension du langage réceptif (test de vocabulaire par l'image de Peabody – révisé), de meilleures aptitudes d'initiation à la lecture et aux mathématiques (tests de connaissances de Woodcock-Johnson) lorsque les éducatrices étaient sensibles et stimulantes. Les aptitudes prosociales ou les troubles de comportement (inventaire du comportement en classe) n'étaient pas à ces caractéristiques des éducatrices Dans l'étude des services de garde à l'enfance du les enfants de trois ans qui fréquentaient un service de garde au moins heures par obtenaient de indices de scolaire (échelle de scolaire de et une meilleure compréhension du langage (échelle de compréhension du développement du langage de de meilleures aptitudes prosociales (inventaire du comportement et moins de troubles de comportement du comportement de l'enfant avaient des services de garde positifs la dans l'étude CQO et l'étude les données corrélationnelles étaient d'après le niveau de de la le et de l'enfant, mais non le milieu ce que les auteurs comme un Dans une enquête menée à auprès de familles moyenne de sur de de 1 à les enfants de à cinq ans qui fréquentaient un service de garde de d'après l'ECERS et étaient considérablement plus de de familles socioéconomiques Cependant, le pas de avec les issues en dans un service de garde de qualité était avec un comportement de et de les ou en de les parents ou service de garde de qualité effet sur la et le et était pour certains enfants à que soit leur ou leur familiale D'autres études ont que les enfants qui avaient fréquenté un service de garde de qualité pendant leur première de avaient de meilleures aptitudes moins de troubles de comportement et de avec leurs La qualité des services de garde était un de du comportement que du de la fréquentation du service de garde ou le de temps passé au service de garde. résultats que au service de garde moins important que la qualité du service de garde. Une étude longitudinale [9] auprès de enfants de six à 36 mois a faible ratio enfants-éducatrice à de bien indices et résultats ne en de caractéristiques le le niveau de de la le de l'enfant ou [9]. Cependant, les enfants un milieu plus et plus obtenaient de indices pour le langage réceptif et la communication de la était inversement proportionnel aux capacités des enfants de 12 mois, et niveau de directement proportionnel aux aptitudes de langage réceptif des enfants de 12 mois [9]. Une étude longitudinale américaine plus (n=1 a révélé de meilleure qualité de indices de rendement en en et en vocabulaire de de même que de meilleures aptitudes étude longitudinale américaine (n=1 a d'une de les enfants de première et de qui avaient fréquenté un service de garde de 12 mois Une en service de garde au cours de la de manière à des troubles de comportement qui de Ce comportement ne pas du ou de troubles Les auteurs ont la que les du n'ont pas le temps ou la formation pour les troubles de comportement dans études pas criminels plus Même si des services de garde non parentaux certains effets sur le les enfants des aptitudes le avec les la en et la de Selon de études entre et que les en service de garde étaient plus que ne et que encore que les étaient plus Le sur les effets des services de garde Dans une étude longitudinale [9] auprès de enfants la formation de ou ans ou effet sur le développement ou des mais avait un effet positif dans ces deux du les [9]. Selon les cette les pourrait par le que les d'âge préscolaire ont à davantage des que les et ainsi à plus de avec [9]. Les enfants canadiens qui fréquentaient des services de garde ou non obtenaient un indice à l'égard du vocabulaire que ceux qui étaient par un membre de leur parenté ou qui ne recevaient pas de services de garde Selon une étude longitudinale américaine les enfants de qui avaient fréquenté des services de garde de qualité alors qu'ils étaient nourrissons ou tout-petits un indice à l'égard du Les indices de lecture en étaient les enfants à des services de garde de qualité, mais cette n'était plus en première Cependant, les enfants canadiens de ou de première qui avaient fréquenté un service de garde ou un programme deux ans obtenaient des considérablement plus de la de leur à leurs aptitudes en de d'apprentissage et de que soit leur D'autres variables confusionnelles cette de ces enfants étaient (p. ex., groupes de Il une entre le temps passé dans un service de garde non et les interactions avec les ainsi que les troubles Selon études les enfants très jeunes dans un service de garde à temps plein étaient plus à de Cependant, dans une étude longitudinale des services de garde à dans on avait contrôlé des facteurs comme la qualité, le type de service de garde et les de ne que si les mères étaient Selon les données de l'ensemble de données de l'ELNEJ pour 1994-1995, les enfants qui un service de garde et dont la est un plus de développement En dans le cadre de sa le Québec a des frais de garde de par pour tous les enfants de ans. En ces frais à tous les enfants, ce qui les services de garde « D'après les données de l'ELNEJ à et après et 2002-2003) de cette les et et de santé des enfants par les après des services de garde au Québec données ont été par les réponses des parents à un certain nombre de et par les indices du de vocabulaire par l'image de Peabody pour les enfants de à cinq ans. Les auteurs ont de ne tenir compte que des données des enfants d'une famille ce qu'ils comme une Ils ont que les enfants du Québec étaient moins bien dans du comportement et de la Cependant, les données des au Québec et dans le du Canada. n'était ce qui les conclusions des auteurs à analyses plus de ces données seraient pour comprendre des services de garde sur les issues de De 1994-1995 à toutes les sauf ont une de la proportion d'enfants à des services de garde, au où la proportion a plus que Ce par les frais de garde peu élevés en par le Québec entre et les frais à par par enfant de moins de [3]. Le Québec et le sont les où les frais de garde sont par le gouvernement Le des frais de garde de par mois pour les enfants de deux à cinq et de par mois pour les nourrissons [6]. En % des canadiens au moins un enfant de cinq ans ou moins de en frais de garde (d'après l'Enquête sur les des une enquête canadienne aux Les frais de garde à 2 par en en par rapport aux 2 de ce qui les Les frais de garde avaient augmenté dans les de en et en (les plus élevés à par pendant cette période, mais ils avaient au Québec (les moins élevés atteignant 1 par et dans les des [3]. D'après une de des données de nationale canadienne sur la garde des enfants, de pour les services de garde pourrait le taux des mères monoparentales [1]. En le gouvernement a cinq de sur cinq ans que les enfants à des places de garderie de qualité réglementées par le à coût pour les parents [6]. Cependant, le gouvernement a ce programme en pour la pour la garde d'enfants, qui un de par mois aux parents d'un enfant de à six ans de les à le mode de garde qui leur En 2006, ce même gouvernement a millions de par en de aux et aux à de et des services de garde et a un aux qui de places de garde en milieu de travail [6]. D'après un rapport de par le du travail du Canada, % des Canadiens ont à des services de garde dont % au Dans le du travail du Canada est que le gouvernement a nombre de places a augmenté de 2 % à %) et la qualité si les salaires de manière entre les mais Les recherches sur les issues du comportement et du des enfants en service de garde sont de On peut des résultats ou pour la plupart des Cependant, les meilleures études présent des essais et données compte des des services de garde à l'enfance de qualité un effet positif à la dans le domaine du comportement et dans le domaine Les enfants canadiens de temps dans un milieu de garde non un service de garde. Certains enfants améliorer leurs aptitudes et fréquentent un service de garde de Les services de garde sont et être pour de La de de de et de développement a des recommandations dans des politiques et des services à la petite enfance en la sur pied de services de garde pour les enfants de un à six ans Il faut des partenariats entre les les les de et les et pour offrir des services de garde à l'enfance de qualité à tous les Les recherches sur les services de garde également tenir compte de la une et de de contrôler les variables la entre les et les services le des parents, le niveau de la santé et le La qualité des dans les recommandations est au moyen des d'évaluation des par le sur les de santé Il faut les services de garde à l'enfance de manière à dispenser et à maintenir des services de qualité, données des services de qualité issues et de comportement des [11]. Pour la qualité des services de garde à l'enfance des les ratios du personnel les recommandations de l'American Academy of Pediatrics et de l'American Public Health Association pour les enfants de moins de deux 4:1 pour ceux de 24 à 30 mois, et 5:1 pour les enfants de 31 à 36 Pour améliorer davantage la qualité des services de garde à l'enfance, les éducatrices une certaine formation en ÉPE des Pour réduire au le du être Les services de garde être et un à l'emploi pour les mères monoparentales des Les de soins, les et non et les familles pour mettre sur pied des services de garde et de Les un nombre des services de garde en milieu de travail des Il faut des études de qualité et au les variables confusionnelles ou en pour comprendre les issues des services de garde non parentaux sur la : De la personne qui des enfants tous les de de la petite enfance à la pour le terme toutes les personnes qui travaillent en milieu de garde à à des enfants. 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