Les bénéfices des glucocorticoïdes dans le traitement des méningites communautaires de l'enfant : Fin de la controverse?

L'intérêt des corticoïdes dans le traitement des méningites à pneumocoque de l'enfant fait encore l'objet, de la part de certains, d'une surprenante incrédulité (1). La publication récente d'une nouvelle méta-analyse pourrait mettre un point final à cette vieille controverse (2). Rappelons que l'emploi des anti-inflammatoires est fondé sur un robuste rationnel physiopathologique. Depuis plusieurs décades s'accumulent une masse d'arguments provenant d'études cliniques et neuropathologiques humaines ou expérimentales neuro-immunologiques montrant qu'au cours des méningites bactériennes, les dommages résultent de l'activation du système immunitaire inné de l'hôte plus que de l'effet direct de l'agent infectieux (3,4), particulièrement depuis que l'on dispose de ressources antibiotiques efficaces. Le lipopolysaccharide (LPS), constituant de la membrane bactérienne, et les motifs CpG de son ADN, figurent parmi les plus puissants stimulants de la synthèse par les monocytes/macrophages de substances pro-inflammatoires, comme les cytokine ou les radicaux libres (5–7). Les effets délétères de ces molécules inflammatoires sur les tissus en rapport anatomique avec les espaces sousarachnoïdiens – nerfs crâniens, vaisseaux sanguins… – sont clairement démontrés. L'inflammation se propage aussi dans le système nerveux central en induisant, par exemple, œdème cérébral et lésions neuronales apoptotiques (4). Les modèles de méningites expérimentales à pneumocoque nous ont appris que les premières injections d'antibiotique induisaient une réaction inflammatoire très nocive pour le système nerveux, par la libération massive de LPS et d'ADN bactériens dans le liquide céphalorachidien. De la même manière, la clinique humaine nous montre tous les jours que les complications neurologiques des méningites à pneumocoque ne sont plus guère celles liées à la diffusion de l'agent infectieux – empyèmes, abcès – mais sont devenues essentiellement inflammatoires – névrites, vascularites, thromboses veineuses, hydrocéphalies –, se déclarant quelques jours après l'instauration de l'antibiothérapie et la destruction des bactéries. Ces concepts immunopathologiques ont inspiré, à la fin des années 1980, les premiers essais testant l'efficacité de l'adjonction de dexaméthasone à l'antibiothérapie classique au cours des méningites bactériennes de l'enfant. Une série d'études randomisées et contrôlées ont rapidement prouvé l'effet bénéfique des corticoïdes dans le traitement des méningites à haemophilus influenzae, à l'époque les plus fréquentes, tandis que les résultats restaient ambigus vis-à-vis du pneumocoque, en raison d'un manque de puissance statistique dans ce contexte (8–10). Plusieurs équipes se sont alors concentrées plus spécifiquement sur la place des glucocorticoïdes dans le traitement des méningites à pneumocoque, question devenue brûlante en raison de la baisse de fréquence (sans éradication) de l'haemophilus influenzae grâce à la vaccination. Ainsi, en 1989, Girgis et coll. montrent, dans un essai prospectif ouvert portant sur un échantillon de 106 enfants et jeunes adultes atteints de méningite à pneumocoque, une réduction significative, de 40 % à 13 %, de la mortalité, et de 12 % à 0 % du risque de surdité, dans le groupe traité par dexaméthasone (8 mg/12 h pendant 72 h) (11). En 1991, Kennedy et coll. montrent, dans une étude rétrospective portant sur 97 enfants atteints de méningite à pneumocoque, une réduction significative de 33 % à 11 % du risque de séquelles neurologiques à 6 mois dans le groupe traité par dexaméthasone (0,15 mg/kg/6 h pendant 4 jours) (12). En 1995, dans une étude prospective en double aveugle sur un échantillon de 56 enfants atteints de méningite à pneumocoque et âgés de plus de 2 ans, Kanra et coll. confirment une diminution significative, de 23 % à 3 %, du risque de surdité chez les enfants recevant de la dexaméthasone (0,15 mg/kg/6 h pendant 4 jours) (13). Ces travaux ont fourni d'indiscutables arguments en faveur de l'efficacité des corticoïdes, conduisant de nombreux experts, par exemple ceux réunis pour une conférence de consensus de la société de pathologie infectieuse de langue française, en 1996, à recommander l'administration de dexaméthasone au début du traitement des méningites purulentes de l'enfant causées par des bactéries communautaires usuelles, y compris le pneumocoque (14). Néanmoins, certains spécialistes, attachés aux standards méthodologiques de la plus haute exigence, restaient encore critiques. Un argument supplémentaire en faveur de l'effet neuroprotecteur des corticoïdes s'est ajouté grâce à une méta-analyse reprenant plusieurs études publiées entre 1988 et 1996 et montrant un effet bénéfique de la dexaméthasone administrée précocement vis-à-vis du risque de surdité, et un effet proche de la significativité sur le risque de séquelles neurologiques – dans les méningites communautaires, tous types confondus (15). Finalement, Van de Beek et coll. publient, en 2003, une autre méta-analyse des études randomisées contrôlées à double insu publiées entre 1979 et 2003, confirmant l'effet neuroprotecteur des corticoïdes pour les méningites bactériennes usuelles de l'enfant, y compris celles causées par des germes autres que l'haemophilus influenzae (2). L'ajout des corticoïdes comme traitement adjuvant chez 20 enfants avec une méningite purulente préviendrait un cas de surdité sévère (RR 0,42, IC 95 % 0,2 à 0,89). Soulignons qu'aucune des nombreuses études explorant l'effet de la dexaméthasone au cours des méningites purulentes de l'enfant n'a décelé de morbidité imputable aux effets iatrogènes potentiels des corticoïdes. Une objection à l'emploi des corticoïdes a longtemps été la crainte d'un effet défavorable sur la pénétration méningée de certains antibiotiques, particulièrement la vancomycine ou la ceftriaxone, employés dans les zones de forte prévalence des souches de pneumocoques résistants. Plusieurs études récentes ont démontré l'absence d'impact significatif des corticoïdes sur la diffusion de ces antibiotiques dans le liquide céphalorachidien (16,17). Nous estimons donc, en accord avec la plupart des spécialistes (18,19) et à la lumière des méta-analyses les plus récentes (2,14), que l'on doit recommander l'emploi des corticoïdes dans la plupart des méningites purulentes de l'enfant dans le but de diminuer l'incidence de la surdité sévère. Nous suggérons en pratique, conformément aux protocoles employés dans la plupart des essais thérapeutiques, l'administration en urgence de dexaméthasone (0,15 mg/kg initialement puis toutes les 6 h durant 4 jours), débutée avant (15 à 30 minutes) ou avec la première injection d'antibiotique, sur base d'un diagnostic de méningite bactérienne communautaire, qui n'est d'ailleurs, dans la grande majorité des cas, que présomptif clinique (tableau de syndrome méningé fébrile sévère ou aspect trouble de la première goutte de LCR lors de la ponction lombaire), sans attendre – surtout si le tableau clinique est alarmant – les premières données biologiques (biochimie et cytologie de base du LCR), qui de toute manière laisseront souvent une incertitude sur le plan du typage bactériologique, lorsque l'on doit décider pratiquement en urgence de l'injection de glucocorticoïdes. Hors du contexte des méningites purulentes communautaires classiques, l'indication de la corticothérapie reste à discuter au cas par cas. L'effet bénéfique dans le traitement des méningites tuberculeuses est établi chez l'enfant; il reste par contre incertain dans des situations particulières comme les méningites purulentes néonatales, chez des patients immunodéprimés, porteurs de shunt ventriculopéritonéaux, ou les méningites se produisant au décours d'interventions neurochirurgicales.

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