Possible Serotonin Syndrome Associated with Clomipramine after Withdrawal of Clozapine

AbstractOBJECTIVE:To report on the possible development of serotonin syndrome in a patient receiving clomipramine after clozapine was withdrawn from the treatment regimen.CASE REPORT:A 44-year-old white man with a 23-year history of undifferentiated schizophrenia and obsessive—compulsive behavior had been treated with clozapine and clomipramine for several years. He tolerated both agents together well, with the exception of experiencing chronic constipation. Clomipramine was tapered and reduced to 50 mg over a period of 10 days. A worsening of ritualistic behavior was noted, and the clomipramine dosage was increased to 150 mg/d over 14 days. Simultaneously with the clomipramine dosage increase, clozapine was tapered and stopped over a period of 19 days. The day after clozapine was stopped, while he was still receiving clomipramine 150 mg/d, he began behaving oddly, started sweating profusely, shivering, and became tremulous, agitated, and confused. He was diagnosed with possible serotonin syndrome; his symptoms resolved after clomipramine was stopped but before clozapine was restarted eight days later.DISCUSSION:There are similarities in symptoms between serotonin syndrome and clozapine withdrawal. This article discusses the reasons why this case may represent serotonin syndrome rather than clozapine withdrawal and the possible pharmacologic mechanisms involved.CONCLUSIONS:Clinicians should be aware that removing a serotonin-2a (5-HT2a) antagonist from a treatment regimen including an agent that increases serotonin in the synaptic cleft may worsen clozapine withdrawal or potentially result in serious adverse drug reactions, such as serotonin syndrome. ResumenOBJETIVO:Informar el caso de un paciente con un posible desarrollo del síndrome serotonérgico. Este paciente recibió clomipramina después que clozapina fue descontinuada de su régimen de tratamiento.RESUMEN DEL CASO:Un hombre de 44 años con un historial de esquizofrenia indiferenciada y comportamiento obsesivo compulsivo por 23 años había sido tratado con clozapina y clomipramina por varios años. El toleró ambos medicamentos bien con la excepción de presentar estreñimiento crónico. La clomipramina fue reducida a 50 mg gradualmente en un período de 10 días. Se notó un empeoramiento en el comportamiento ritualista, y la dosis fue aumentada a 150 mg/d en un período de 14 días. Mientras se fue aumentando la clomipramina, la clozapina fue disminuida gradualmente hasta descontinuarla en un período de 19 días. El día después de que la clozapina fue descontinuada y mientras el paciente recibía 150 mg/d de clomipramina, este comenzó a comportarse de manera extraña. Comenzó a sudar profusamente y además se tornó tembloroso, agitado, y confundido. Le fue diagnosticado un posible síndrome serotonérgico. Sus síntomas se resolvieron después que la clomipramina fue descontinuada y antes de que la clozapina fuera reiniciada ocho días más tarde.DISCUSIÓN:Existen semejanzas entre el síndrome serotonérgico y los síntomas de retiro de clozapina. Este artículo discute las razones porque este informe de caso puede representar el síndrome serotonérgico y no los síntomas de retiro de clozapina. Además se presentan los posibles mecanismos farmacológicos involucrados.CONCLUSIONES:Se debe estar atento a la posibilidad de que al descontinuar un antagonista de serotonina-2a (5-HT2a) de un régimen terapéutico que incluya un agente que aumente la serotonina en la sinapsis, se pueda empeorar los síntomas de retiro de clozapina o potencialmente resultar en reacciones adversas severas tales como el síndrome serotonérgico. RésuméOBJECTIF:Signaler le développement d'un possible syndrome sérotoninergique après l'arrêt de la clozapine chez un patient recevant de la clomipramine.RÉSUMÉ DU CAS:Il s'agit d'un homme âgé de 44 ans souffrant depuis 23 ans de schizophrénie non différenciée et d'un comportement compulsif obsessionnel qui a été traité avec de la clozapine et de la clomipramine pendant plusieurs années. Il tolérait bien les deux agents utilisés ensemble à l'exception d'une constipation chronique. La clomipramine a été diminuée progressivement jusqu'à une dose de 50 mg sur une période de 10 jours. Une aggravation du comportement ritualiste a été notée et la dose de clomipramine a été augmentée de nouveau jusqu'à 150 mg par jour sur une période de 14 jours. Durant l'augmentation de la dose de la clomipramine, on a progressivement diminué puis retiré la clozapine sur une période de 19 jours. Le lendemain de l'arrêt de la clozapine, alors qu'il recevait toujours 150 mg par jour de clomipramine, le patient a commencé à se comporter de façon étrange, à transpirer abondamment, à frissonner; il est devenu fébrile, agité, et confus. Un diagnostic de syndrome sérotoninergique possible a été posé; les symptômes du patient sont disparus après l'arrêt de la clomipramine mais avant la réintroduction de la clozapine huit jours plus tard.DISCUSSION:Il existe des similitudes au niveau des symptômes entre le syndrome sérotoninergique et le retrait de la clozapine. Les auteurs discutent des raisons pour lesquelles ce cas peut représenter un syndrome sérotoninergique plutôt qu'un syndrome de retrait de la clozapine; les mécanismes pharmacologiques possibles sont aussi présentés.CONCLUSIONS:Les cliniciens doivent être au courant que le retrait d'un antagoniste de la sérotonine 2-a (5-HT2a) comme la clozapine d'un régime thérapeutique qui inclut un agent qui augmente la sérotonine dans la fente synaptique peut aggraver le retrait de la clozapine ou potentiellement donner des effets indésirables graves, tel le syndrome sérotoninergique.

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