La prise en charge de l'otite moyenne aiguë

Le présent document de principes est une mise à jour de celui publié en 1998 (1). Il se fonde sur des données probantes publiées, et se veut un guide pour des prises de décision cliniques solides. Il ne concerne ni les enfants ayant une anomalie crâniofaciale, un trouble d'immunodépression ou une otite moyenne aiguë (OMA) complexe, ni les nouveaunés de moins de huit semaines de vie. L'OMA est extrêmement courante chez les enfants. En fait, 75 % des enfants en ont au moins un épisode avant l'âge d'un an (2). Le mauvais fonctionnement et l'obstruction de la trompe d'Eustache sont les principales défaillances responsables de l'OMA. Les enfants sont plus prédisposés à l'OMA que les adultes, parce que leurs trompes d'Eustache sont plus courtes, sur un plan plus horizontal et plus susceptibles d'être obstruées par une hypertrophie des adénoïdes (3,4). De plus, les infections virales et les allergies sont fréquentes chez les jeunes enfants, et ces deux problèmes peuvent provoquer une inflammation des trompes d'Eustache (5,6). Enfin, les enfants (notamment ceux qui souffrent d'otites moyennes récurrentes) peuvent sécréter moins d'immunoglobuline A, un anticorps qui limite l'adhérence bactérienne au nasopharynx (7). Une fois la trompe d'Eustache obstruée, deux phénomènes se produisent. D'abord, la clairance mucociliaire est perturbée, et le mucus reste coincé dans l'oreille moyenne (8). Ensuite, la résorption des gaz dans l'oreille moyenne provoque une différence de pression, semblable à une pression à vide, qui attire les bactéries du nasopharynx dans l'oreille moyenne. Après s'être introduites dans cet espace, les bactéries peuvent proliférer et provoquer une infection secondaire. Il est donc rare de contracter une OMA sans d'abord présenter une infection virale des voies respiratoires supérieures, l'OMA faisant généralement son apparition quelques jours après celle des symptômes viraux. Les principaux facteurs de risque d'OMA sont le jeune âge et la fréquentation d'un milieu de garde. Le premier facteur est probablement lié à l'anatomie des trompes d'Eustache et à de faibles taux de sécrétion d'immunoglobuline A, tandis que le deuxième est lié à une exposition accrue aux infections virales, couplée à une plus grande incidence de colonisation nasopharyngée par des bactéries pathogènes. Les autres facteurs de risque sont les anomalies orofaciales (telles que la fente palatine), l'encombrement des maisons, l'exposition à la fumée secondaire, la prématurité, le non-allaitement, l'immunodéficience et des antécédents familiaux d'otite moyenne (9,10). Les enfants d'origine inuite ou des Premières nations sont également plus vulnérables à l'OMA (11). Pour bien diagnostiquer l'OMA, il faut que du liquide se trouve derrière la membrane tympanique (une effusion de l'oreille moyenne) et constater des signes et symptômes précis d'inflammation de l'oreille moyenne (tableau 1), indiquant que le liquide est en fait du pus (12–22). Les signes ou symptômes qu'il faut observer pour diagnostiquer une otite moyenne aiguë Une membrane tympanique immobile (démontrée par une insufflation pneumatique, un tympanogramme ou une réflectométrie acoustique) ou la présence de liquide dans le conduit de l'oreille externe en raison d'une rupture de la membrane tympanique (otorrhée aiguë) La présence ou l'absence d'une opacification de la membrane tympanique (ne découlant pas de la cicatrisation) La présence ou l'absence de la perte des repères osseux derrière la membrane tympanique (notamment la perte du processus court ou latéral du marteau) La présence ou l'absence d'un niveau de liquide visible derrière la membrane tympanique Une membrane tympanique bombée et une décoloration marquée (hémorragique, rougeâtre, grisâtre ou jaunâtre) Apparition rapide de douleur de l'oreille (otalgie) ou irritabilité inexpliquée chez un enfant qui ne sait pas encore parler Une membrane tympanique immobile (démontrée par une insufflation pneumatique, un tympanogramme ou une réflectométrie acoustique) ou la présence de liquide dans le conduit de l'oreille externe en raison d'une rupture de la membrane tympanique (otorrhée aiguë) La présence ou l'absence d'une opacification de la membrane tympanique (ne découlant pas de la cicatrisation) La présence ou l'absence de la perte des repères osseux derrière la membrane tympanique (notamment la perte du processus court ou latéral du marteau) La présence ou l'absence d'un niveau de liquide visible derrière la membrane tympanique Une membrane tympanique bombée et une décoloration marquée (hémorragique, rougeâtre, grisâtre ou jaunâtre) Apparition rapide de douleur de l'oreille (otalgie) ou irritabilité inexpliquée chez un enfant qui ne sait pas encore parler Les données sont adaptées des références 12 à 22 Les signes ou symptômes qu'il faut observer pour diagnostiquer une otite moyenne aiguë Une membrane tympanique immobile (démontrée par une insufflation pneumatique, un tympanogramme ou une réflectométrie acoustique) ou la présence de liquide dans le conduit de l'oreille externe en raison d'une rupture de la membrane tympanique (otorrhée aiguë) La présence ou l'absence d'une opacification de la membrane tympanique (ne découlant pas de la cicatrisation) La présence ou l'absence de la perte des repères osseux derrière la membrane tympanique (notamment la perte du processus court ou latéral du marteau) La présence ou l'absence d'un niveau de liquide visible derrière la membrane tympanique Une membrane tympanique bombée et une décoloration marquée (hémorragique, rougeâtre, grisâtre ou jaunâtre) Apparition rapide de douleur de l'oreille (otalgie) ou irritabilité inexpliquée chez un enfant qui ne sait pas encore parler Une membrane tympanique immobile (démontrée par une insufflation pneumatique, un tympanogramme ou une réflectométrie acoustique) ou la présence de liquide dans le conduit de l'oreille externe en raison d'une rupture de la membrane tympanique (otorrhée aiguë) La présence ou l'absence d'une opacification de la membrane tympanique (ne découlant pas de la cicatrisation) La présence ou l'absence de la perte des repères osseux derrière la membrane tympanique (notamment la perte du processus court ou latéral du marteau) La présence ou l'absence d'un niveau de liquide visible derrière la membrane tympanique Une membrane tympanique bombée et une décoloration marquée (hémorragique, rougeâtre, grisâtre ou jaunâtre) Apparition rapide de douleur de l'oreille (otalgie) ou irritabilité inexpliquée chez un enfant qui ne sait pas encore parler Les données sont adaptées des références 12 à 22 Il est essentiel de comprendre l'étiologie de l'effusion et de l'inflammation aiguës de l'oreille moyenne pour répondre à cette question. Les virus jouent un rôle important dans la pathogenèse de l'OMA et peuvent constituer une cause directe d'OMA qui se résorbe spontanément, car on les trouve dans le liquide de l'oreille moyenne en l'absence de bactéries (23). Cependant, les études (24,25) faisant appel à la tympanocentèse démontrent que la plupart du temps, des bactéries sont présentes. Les souches de bactéries ont changé au fil du temps. Avant l'utilisation du vaccin conjugué contre le pneumocoque, les principales bactéries isolées en cas d'OMA étaient le Streptococcus pneumoniae (selon une médiane de 42 % des cas), l'Haemophilus influenzae (selon une médiane de 31 % des cas) et le Moraxella catarrhalis (selon une médiane de 16 % des cas) (26). Il était rare de constater la présence de streptocoque de groupe A, de Staphylococcus aureus et d'infections polymicrobiennes (27,28). Depuis que le vaccin conjugué contre le pneumocoque est en marché, des études américaines ont permis d'évaluer les isolats bactériens des enfants vaccinés de moins de deux ans atteints d'une OMA grave ou réfractaire. Ils ont découvert que la proportion de cas d'OMA causés par le S pneumoniae a reculé de 48 % à 31 % tandis que celle des cas causés par un H influenzae non typable a augmenté de 41 % à 56 % (29–31). Plusieurs méta-analyses (32–34) ont porté sur le rôle des antimicrobiens dans le traitement de l'OMA. Comme on aurait pu le prédire d'une infection qui est essentiellement d'origine bactérienne, les données probantes cumulatives démontrent une résolution plus rapide des symptômes avec l'usage d'antimicrobiens. Cependant, l'effet du traitement sur les antimicrobiens est minime : il faut traiter une quin-zaine d'enfants pour qu'un seul d'entre d'eux profite d'une résolution des symptômes (guérison clinique) au bout de 48 heures (32). Les études qui ont donné lieu à ces conclusions ont toutefois été critiquées (35,36). D'abord, dans la plupart d'entre elles, le diagnostic d'OMA était posé en clinique, ce qui laisse supposer la possibilité d'un mauvais diagnostic. Le même constat s'applique toutefois aux diagnostics d'OMA chez les enfants canadiens d'aujourd'hui. Ensuite, la guérison clinique était préférée à la guérison bactériologique comme issue primaire, en raison de la difficulté d'effectuer une tympanocentèse au départ et au suivi. Les enfants présentant une guérison bactériologique précoce sont moins susceptibles de souffrir d'une récurrence rapide de l'OMA par le même organisme, mais il semble qu'environ cinq enfants doivent profiter d'une guérison bactériologique pour prévenir une seule récurrence (37). Enfin, le groupe témoin n'a pas toujours reçu de placebo. Malgré ces critiques, une résolution spontanée se produit dans la plupart des cas. Les enfants atteints d'une OMA ne devraient pas tous recevoir un traitement antimicrobien immédiat et, dans bien des cas, une attente vigilante et l'administration d'analgésiques peuvent suffire. Si l'enfant a plus de six mois et que ses signes et symptômes sont légers, on peut opter pour une observation sans administration d'antimicrobiens pendant 48 heures à 72 heures s'il est possible d'assurer un suivi (tableau 2, figure 1) (38,39). L'âge de six mois est déterminé comme le seuil minimal parce que les données sont limitées quant à cette démarche chez les enfants plus jeunes et qu'il est plus difficile de repérer une maladie grave chez ces enfants (40,41). Si on choisit l'attente vigilante, il est vital de donner des conseils pertinents au sujet des analgésiques, l'acétaminophène et l'ibuprofène constituant les choix habituels. Il est recommandé de demander à la famille de revenir consulter si l'état de l'enfant ne s'améliore pas ou de lui remettre une prescription d'antimicrobiens qui pourra être remplie au gré des parents (prescription reportée). Les études (42,43) démontrent qu'il peut falloir légèrement plus de temps pour que les symptômes se résorbent lorsqu'on adopte l'attente vigilante, mais que les parents sont généralement satisfaits et qu'environ le tiers seulement des enfants finissent par recevoir des antimicrobiens. L'attente vigilante L'enfant a plus de six mois. L'enfant n'a pas d'immunodéficience, de maladie cardiaque ou pulmonaire chronique, d'anomalies anatomiques de la tête ou du cou ou d'antécédents d'otite moyenne compliquée (otite moyenne accompagnée de complications suppuratives ou d'une perforation chronique) ou de syndrome de Down. La maladie n'est pas grave : l'otalgie semble bénigne et la fièvre est inférieure à 39 °C en l'absence d'antipyrétiques. Les parents sont en mesure de reconnaître les signes d'une maladie qui s'aggrave et peuvent accéder rapidement à des soins médicaux si l'état de l'enfant ne s'améliore pas. L'enfant a plus de six mois. L'enfant n'a pas d'immunodéficience, de maladie cardiaque ou pulmonaire chronique, d'anomalies anatomiques de la tête ou du cou ou d'antécédents d'otite moyenne compliquée (otite moyenne accompagnée de complications suppuratives ou d'une perforation chronique) ou de syndrome de Down. La maladie n'est pas grave : l'otalgie semble bénigne et la fièvre est inférieure à 39 °C en l'absence d'antipyrétiques. Les parents sont en mesure de reconnaître les signes d'une maladie qui s'aggrave et peuvent accéder rapidement à des soins médicaux si l'état de l'enfant ne s'améliore pas. L'attente vigilante L'enfant a plus de six mois. L'enfant n'a pas d'immunodéficience, de maladie cardiaque ou pulmonaire chronique, d'anomalies anatomiques de la tête ou du cou ou d'antécédents d'otite moyenne compliquée (otite moyenne accompagnée de complications suppuratives ou d'une perforation chronique) ou de syndrome de Down. La maladie n'est pas grave : l'otalgie semble bénigne et la fièvre est inférieure à 39 °C en l'absence d'antipyrétiques. Les parents sont en mesure de reconnaître les signes d'une maladie qui s'aggrave et peuvent accéder rapidement à des soins médicaux si l'état de l'enfant ne s'améliore pas. L'enfant a plus de six mois. L'enfant n'a pas d'immunodéficience, de maladie cardiaque ou pulmonaire chronique, d'anomalies anatomiques de la tête ou du cou ou d'antécédents d'otite moyenne compliquée (otite moyenne accompagnée de complications suppuratives ou d'une perforation chronique) ou de syndrome de Down. La maladie n'est pas grave : l'otalgie semble bénigne et la fièvre est inférieure à 39 °C en l'absence d'antipyrétiques. Les parents sont en mesure de reconnaître les signes d'une maladie qui s'aggrave et peuvent accéder rapidement à des soins médicaux si l'état de l'enfant ne s'améliore pas. Organigramme de l'attente vigilante en cas d'otite moyenne aiguë (OMA) L'attente vigilante ne convient pas aux enfants qui ont des symptômes graves (ils semblent toxiques, ont une otalgie importante ou une forte fièvre [plus de 39 °C, prise par la bouche]) (44). Il est démontré que les enfants autoch-tones ont une incidence élevée d'otite moyenne suppurative, mais on ne sait pas si, chez ces enfants, l'attente vigilante accroît le risque de cette complication (11,45). Néanmoins, il semblerait prudent de prescrire des antimicrobiens plus rapidement aux enfants autochtones. Intuitivement, on peut penser que l'usage précoce d'antimicrobiens réduira l'incidence de graves complications de l'OMA, comme la mastoïdite, la méningite et les abcès intracrâniens. Aux Pays-Bas, où le taux de prescription d'antimicrobiens contre l'OMA correspond à environ 30 %, l'incidence de mastoïdite pédiatrique atteignait presque le double de celle observée dans les pays où les taux d'ordonnance dépassaient les 90 % (46). Néanmoins, compte tenu de la rareté des cas de mastoïdite, les auteurs ont calculé qu'il faudra remplir au moins 2 500 ordonnances pour en prévenir un cas. Ils soulignent également qu'environ 25 % seulement des cas de mastoïdite exigent une mastoïdectomie et qu'environ la moitié des enfants ayant une mastoïdite présentent cette complication même s'ils ont déjà pris des antimicrobiens contre l'OMA (47). Il n'existe pas d'études comparables sur d'autres complications suppuratives graves de l'OMA, mais encore une fois, il semble probable qu'il faudrait traiter des milliers d'enfants pour éviter une seule complication. Des risques s'associent également à l'utilisation d'antimicrobiens. Environ 20 % des enfants font de la diarrhée, des complications comme le syndrome de Stevens-Johnson et l'anaphylaxie étant très rares mais mettant parfois la vie en danger. En outre, l'apparition d'organismes antibiorésistants découle principalement de la surutilisation d'antibiotiques. La résistance antimicrobienne au S pneumoniae est un problème au Canada et dans le monde. De plus, l'OMA découlant du S pneumoniae est la moins susceptible de se résorber spontanément (seulement 20 % des cas le font, par rapport à 50 % de ceux d'H influenzae) (48). Dans certains cas, il est possible de repérer les enfants à risque par un S pneumoniae aux antimicrobiens Les facteurs de risque les enfants de moins de deux qui un milieu de comme plus de heures par en moins deux enfants non qui ont des moyennes ou qui ont des antimicrobiens les mois ou pour qui la antimicrobienne contre l'OMA a s'associent à l'OMA, influenzae et le tous les isolats de catarrhalis et environ le de ceux d'H influenzae des antimicrobiens sont encore contre ces des de deuxième et et à un de le de la ou de n'est pas par une de est la de choix chez un enfant sans allergies aux antimicrobien par n'a une contre l'OMA les a une de l'oreille moyenne peut être une résistance est et bien et a un antimicrobien à une le le plus susceptible d'être contre le S pneumoniae ne peut pas toujours si un enfant des facteurs de risque de résistance au S il est recommandé aux de prescrire de à de 75 à 90 cette le contre les souches et même contre les souches Organigramme de traitement antimicrobiens de moyenne aiguë (OMA) ne celle pour : deux fois par : par : par Si l'enfant a une de à ou à un antimicrobien ou on peut lui prescrire un ou Si cette à pas de les de deuxième (tableau Si l'enfant a une de à un antimicrobien et ne pas aux il faut la ou une en avec un peut le en pour lui une tympanocentèse de et la contre moyenne aiguë 75 à 90 deux fois par 30 deux fois par jour 30 deux fois par jour 50 par une fois par jour une fois par jour deux fois par jour 90 de deux fois par jour pendant Si les symptômes à l'OMA ne se résorbent pas avec de on peut un traitement de 50 de par une fois par jour peut l'enfant en pour qu'il une tympanocentèse de et le traitement 75 à 90 deux fois par 30 deux fois par jour 30 deux fois par jour 50 par une fois par jour une fois par jour deux fois par jour 90 de deux fois par jour pendant Si les symptômes à l'OMA ne se résorbent pas avec de on peut un traitement de 50 de par une fois par jour peut l'enfant en pour qu'il une tympanocentèse de et le traitement le pour les quant à la Il ne faut la pour une plus élevée pour la les Si des plus faibles sont une fois par jour est plus une fois par jour pour la la plus le pour les à contre moyenne aiguë 75 à 90 deux fois par 30 deux fois par jour 30 deux fois par jour 50 par une fois par jour une fois par jour deux fois par jour 90 de deux fois par jour pendant Si les symptômes à l'OMA ne se résorbent pas avec de on peut un traitement de 50 de par une fois par jour peut l'enfant en pour qu'il une tympanocentèse de et le traitement 75 à 90 deux fois par 30 deux fois par jour 30 deux fois par jour 50 par une fois par jour une fois par jour deux fois par jour 90 de deux fois par jour pendant Si les symptômes à l'OMA ne se résorbent pas avec de on peut un traitement de 50 de par une fois par jour peut l'enfant en pour qu'il une tympanocentèse de et le traitement le pour les quant à la Il ne faut la pour une plus élevée pour la les Si des plus faibles sont une fois par jour est plus une fois par jour pour la la plus le pour les à Les symptômes devraient le ou le du des antimicrobiens et se résorber au bout de deux ou Les de l'oreille par peuvent des résolution clinique et la présence d'une effusion de l'oreille moyenne pas de les antimicrobiens. Cependant, si les symptômes pas au bout de deux il faut au d'un qui à la fois le S pneumoniae et les de les ou la par (tableau Il faut la à 90 et à de en deux Les pour à cette qui de de à de au Une est aux ce qui un seul mais ne pas encore au Canada à de pour 90 et de de une otite moyenne aiguë qui n'a pas au traitement antimicrobien La est de aux enfants de ou à de pour 90 et de de une otite moyenne aiguë qui n'a pas au traitement antimicrobien La est de aux enfants de ou traitement antimicrobien de cinq jours à ou aux de deuxième est au moins qu'un traitement de jours chez les enfants de plus de deux ans atteints d'une OMA sans complication traitement antimicrobien de jours convient aux enfants de moins de deux aux enfants ayant des fréquentes d'OMA ou une otite moyenne avec perforation de la membrane tympanique et à ceux qui pas à un premier antimicrobien parce sont plus vulnérables à un du des à cette : pour il ne faut pas un traitement de cinq et la pour une est généralement aux cas sans complications et à ceux qui pas au premier Les du traitement plus en du fait que l'enfant est dans un s'il une infection des voies respiratoires dans les jours un diagnostic Cependant, si l'enfant des aux antimicrobiens dans les cinq à jours le de la prise des il est le traitement que de prescrire un Pour le risque que enfant une les parents peuvent des qui la possibilité de contracter une infection virale des voies respiratoires ou qui d'autres facteurs l'inflammation des trompes Le de comme des à des à des ou à des avec du ou un pour les à peut un sur la des à des médicaux l'âge moins mois l'incidence et cet de à 12 mois après la du est susceptible d'être aux et à d'autres du qui du contre les peut également être au fait que le n'est pas au En est au si le est pour le en la pression à du le à ce qui produit une pression dans les trompes d'Eustache et l'OMA. ne se produit pas avec ou avec des de la chez les enfants de moins de ans accroît le risque d'otite moyenne aiguë de 25 Le risque semble lié à la de l'usage Le fait de l'exposition des très jeunes enfants aux de le risque des voies respiratoires et, par Le risque est avec le de avec d'autres enfants le d'enfants qui le milieu de et il est le plus pendant la de vie Il faut les en milieu de à et à en des des de même que de des et du Dans une sur de où on a sur des le du milieu et le plus des et de la le d'infections des voies respiratoires a de % chez les enfants de moins de Il faut éviter de Le de la pendant la de vie est un facteur de risque important d'otite moyenne chez les de à la Le au vaccin contre est pour les enfants en de plus de six mois et pour leurs parents et leurs un rôle important dans la pathogenèse de l'OMA, et il est démontré que le vaccin contre à virus une contre l'OMA chez les s'il n'est pas encore au le vaccin a une élevée % à dans la de l'OMA à chez les enfants de à mois Le vaccin conjugué contre le pneumocoque fait du de de tous les enfants vaccin a une contre l'OMA seulement en font et de plus en plus de données probantes font de de par des non Des études sur les contre le pneumocoque conjugué en démontrent la contre l'OMA. 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