Une chambre des erreurs comme moyen d’apprentissage dans une faculté de pharmacie

Background: Hospitalization can expose patients to numerous adverse events associated with their care. To make health care professionals aware of these events, medication errors were simulated using the “room of errors” model. Objectives: To describe the methods of implementing a “room of errors” and to evaluate participants’ performance in identifying errors. Methodology: This cross-sectional descriptive simulation study was carried out in the experimental pharmacy of a faculty of pharmacy over 2 days in December 2021 and January 2022. The study involved pharmacy interns and residents at various stages of their internships. Results: Thirty-six interns and 8 residents participated in the “room of errors” workshop. The overall correct response rate was 70.8% (n = 269/380). The error detection rate was 45.3% for pharmacy interns and 57.5% for residents, although this difference was not statistically significant. Certain hazards were identified by the majority of students (soiled compress on the treatment trolley, prescription of acetaminophen to a patient with an allergy to this drug), whereas others were rarely identified (a box containing food in the refrigerator, an empty bottle for hand sanitizer). Respondents to the satisfaction survey mainly considered this workshop to be a useful educational tool and would like to see this type of workshop integrated into their training. Conclusion: The “room of errors” seems to be an effective way of raising awareness about the risks associated with hospitalization and patient safety. This type of tool should be integrated into education and training programs. RÉSUMÉ Contexte : L’hospitalisation peut exposer les patients à de multiples évènements indésirables associés aux soins. Pour sensibiliser les professionnels de la santé à ces évènements, une simulation d’erreurs de médication a été créée en utilisant le modèle « Chambre des erreurs ». Objectifs : Les objectifs étaient de décrire les modalités de mise en œuvre d’une chambre des erreurs et d’évaluer la performance des participants dans l’identification des erreurs. Méthodologie : Il s’agit d’une étude descriptive transversale en simulation réalisée dans la pharmacie expérimentale à la faculté de Pharmacie sur une période de deux jours en décembre 2021 et janvier 2022. Ce travail a recueilli les internes et résidents en pharmacie à différents stades de leurs stages. Résultats : Trente-six internes et huit résidents ont participé à l’atelier « chambre des erreurs ». Le taux global de réponses correctes était de 70,8 % (n=269/380). Le taux de détection des erreurs était de 45,3 % pour les internes en pharmacie et de 57,5 % pour les résidents sans toutefois que cette différence ne soit statistiquement significative. Certains dangers ont été identifiés par la majorité des étudiants (compresse souillée sur le chariot de soins, prescription de l’acétaminophène à une patiente allergique) tandis que d’autres ont été rarement identifiés (une boite contenant de la nourriture au réfrigérateur, un flacon de solution hydroalcoolique vide). Les répondants au questionnaire de satisfaction ont principalement considéré cet atelier comme un outil pédagogique très intéressant et ont souhaité que ce type d’atelier soit intégré dans leur formation. Conclusion : La chambre des erreurs semble être une méthode efficace de sensibiliser aux risques liés à l’hospitalisation et la sécurité des patients. D’où la nécessité d’intégrer cet outil dans les programmes d’éducation et de formation.

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