The care relationship in child psychiatry confronted with violence andat the core of shared vulnerability : An ethnographic study of alternatives to control measures in the management of challenging behaviors in inpatients with autism and intellectual disability in France, Canada and the United States

Au sein des unités d’hospitalisation de pédopsychiatrie, des équipes de soins travaillent auprès de patients ayant une déficience intellectuelle (DI) et/ou un trouble du spectre autistique (TSA), qui présentent des troubles graves du comportement (TGC) : automutilation, hétéro-agressivité, agitation psychomotrice incoercible, pica, stéréotypies envahissantes, destruction d’objets. Les blessures associées à l’intensité des crises sont problématiques pour les patients, les familles et les soignants : leurs complications sont nombreuses et le recours à des mesures de contention est fréquent alors qu’il faudrait pouvoir les limiter. Cette recherche porte sur les pratiques de sécurisation alternative à la contention dans la prise en charge des TGC des personnes avec DI/TSA. L'objectif est de recenser chacune de ces pratiques en s’intéressant à l’usage des outils de sécurisation (ex. casque, gants, manchettes, veste, combinaison, attelles, bouclier rembourré, tapis, papoose board) et à l’expérience morale des soignants directement exposés à la violence de ces situations extrêmes. Une étude ethnographique a été conduite en France, au Canada, aux États-Unis entre 2017 et 2019, au sein de trois unités d’hospitalisation spécialisées dans l’évaluation et la prise en charge des TGC des personnes avec DI/TSA. La collecte des données a reposé sur une observation participante en immersion, 37 entretiens individuels menés auprès de professionnels et l’analyse des procédures propre à ces trois unités. La dimension internationale de l'étude nous a permis de questionner les normes locales à travers des cultures de service et des politiques de santé différentes dont les valeurs du soin sont à approfondir et à distinguer. Dans un premier temps, nos résultats portent sur le recensement exhaustif des équipements de protection individuelle (EPI) et la découverte d’autres outils de sécurisation novateurs. Les EPI modulent le degré de restriction et permettent une marge de mouvement qui favorise un cadre de soins plus ouvert et respectueux de la liberté d’aller et venir au sein de ces unités fermées. Leur recours rassure les soignants et contribue à la restauration d’un raisonnement clinique permettant d’identifier les étiologies des TGC et d’individualiser les prises en charge psychoéducative et médicale. Sur le plan éthique, ces résultats ethnographiques ont ouvert une discussion sur le concept de « vulnérabilité partagée ». Dans un second temps, nous avons développé la dimension participative de notre étude à partir d’un cadre interprétatif reposant sur l’herméneutique de Charles Taylor. Ce cadre méthodologique nous a permis d’approfondir l’expérience morale des soignants confrontés aux situations complexes en DI/TSA. Nos résultats mettent en lumière une dimension négligée de la relation de soin : la vulnérabilité du soignant. Cette vulnérabilité se caractérise par l'impact global des TGC et une détresse morale associée à la contention et à l’exclusion des personnes avec DI/TSA. La forte ambiguïté entre « soin » et « contention » et le manque d’approche inclusive ont été identifiés comme les principaux freins aux alternatives à la contention. À l’inverse, les leviers favorables aux alternatives à la contention, sont définis à travers d’une part, une intégrité professionnelle qui envisage simultanément la protection des patients et des soignants, et d’autre part, une implication relationnelle permettant aux soignants de s’ajuster aux besoins spécifiques des personnes avec DI/TSA. Ces résultats ouvrent une discussion sur la reconnaissance de la vulnérabilité des soignants alors considérée comme une vertu relationnelle pour penser la violence et créer des approches plus équilibrées, entre l’excès et le défaut de protection. Cette thèse défend une posture soignante fondée sur la prudence. À la recherche du refus de l'abandon et de la domination, elle ouvre une réflexion sur le souci de soi envisagé comme un respect mutuel.

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