À la défense de la ‘non-adhésion’ aux directives

Les directives sont souvent promulguées par des spécialistes et des intérêts particuliers sans tenir compte du fait que l’adoption d’une directive est compensée par une réduction des ressources, plus spécifiquement du temps pour d’autres soins. Il n’y a pas assez de temps dans une journée pour suivre toutes les directives. 1,2 Compte tenu de ces considérations qui donnent à réfléchir, examinons l’article de ce numéro intitulé « Adhésion au Canadian CT Head Rule (CCHR, règlement canadien relatif à la tomodensitométrie de la tête) dans un hôpital rural ne disposant pas d’un service de tomodensitométrie ». Dans cet hôpital, ce taux n’était que de 35%. Permettez-moi tout d’abord de dire que j’apprécie le CCHR. Lorsque je travaillais dans des hôpitaux ruraux ne disposant pas d’une tomographie par ordinateur interne, la citation de ce règlement était particulièrement utile pour permettre le transfert d’un patient que je voulais, parfois désespérément, transférer ailleurs. Cependant, j’avoue que ce règlement a été utilisé de manière assez sélectif et que les transferts pour une tomodensitométrie étaient assez similaires à ceux de l’hôpital étudié. Ce manque « d’adhésion » n’est pas propre au Canada. Un rapide coup d’œil à la littérature m’a permis de remarquer que l’utilisation de la tomodensitométrie pour les traumatismes crâniens mineurs dans un hôpital rural de Nouvelle-Zélande est de 22%. 3 Alors, est-ce si mauvais? L’excès de directives en matière de soins urbains et spécialisés peut conduire à penser que les médecins généralistes ruraux offrent des soins de qualité inférieure. C’est une idée fausse à laquelle souscrivent même certains généralistes ruraux. Il n’y a aucune preuve à l’appui. En ce qui concerne la directive en question, elle a été élaborée par dix grands hôpitaux urbains canadiens dotés d’un personnel composé de résidents et d’étudiants inexpérimentés. 4 Ces hôpitaux avaient déjà un taux élevé de tomodensitométrie (interne) pour les traumatismes crâniens mineurs. Le CCRH a réussi à réduire le taux de tomodensitométrie sans augmenter le nombre de cas manqués. Quelle est donc la pertinence de ce règlement pour les petits hôpitaux ruraux dont le personnel est essentiellement composé de médecins généralistes expérimentés et qui ne disposent pas d’une tomographie par ordinateur interne? Dans ce cas, l’application du CCRH augmenterait considérablement le nombre de tomodensitométries, et il n’a pas encore été prouvé que cela améliorerait les résultats cliniques. Pensons aux ressources impliquées, notamment la tomodensitométrie, le temps nécessaire et le transfert. Certains patients ne veulent vraiment pas quitter la ville, surtout pour un traumatisme crânien « mineur ». La crédibilité du praticien est donc également mise à mal (car, bien entendu, la grande majorité des têtes examinées par tomodensitométrie sont normales). En fin de compte, nous ne pouvons pas être tenus de respecter des directives qui ne s’appliquent pas à nous. Le jugement clinique nous amènera à peser les questions qui doivent être abordées chez nos patients, certes complexes. Nous devons toujours établir des priorités pour des raisons cliniques, en respectant les valeurs du patient concerné. Parfois, nous appliquerons les directives, et parfois, nous ne le ferons pas. Cependant, nous ne devrions pas être réprimandés pour nos décisions.

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