Ulzeronekrotische Gesichtstumoren mit nasaler Destruktion bei einem Epstein‐Barr‐Virus‐negativen erwachsenen Mann aus Ostasien

Ein 29-jähriger ostasiatischer Mann stellte sich mit einer 10-monatigen Vorgeschichte ausgedehnter ulzeronekrotischer Hautveränderungen zwischen den Augenbrauen, auf der linken Seite der Nase und der Oberlippe vor (Abbildung 1). Er berichtete, dass diese Hautveränderungen mit einem 2 cm x 2 cm großen, hautfarbenen Knötchen auf der linken Seite seiner Nase begonnen hätten, begleitet von Blutungen und einem eitrigen Ausfluss. Zudem klagte er über Kopfschmerzen, sonstige systemische Symptome lagen nicht vor. In der weiteren Anamnese fanden sich keine Hinweise auf Infektionskrankheiten, Geschlechtskrankheiten oder Bluttransfusionen. Der Patient war zunächst aufgrund eines Infektionsverdachts mit einem Cephalosporin intravenös behandelt worden; sein Zustand verschlechterte sich jedoch weiter, bevor er sich in unserer dermatologischen Abteilung vorstellte. Bei der klinischen Untersuchung fiel eine ausgeprägte Deformität des Nasenrückens und der Oberlippe auf, wobei die umgebende Haut erythematös und atroph erschien. Zusätzlich zeigte sich eine juguläre zervikale Lymphadenopathie. Die übrige körperliche Untersuchung war unauffällig. Außerdem wurde eine juguläre zervikale Lymphadenopathie festgestellt. Histologisch zeigte sich ein Infiltrat aus mehrkernigen atypischen Lymphozyten (Abbildung 2, weiterführende immunhistochemische Untersuchungen siehe Abbildung 3). Eine Hybridisierung mit Epstein-Barr-viruscodierender RNA in situ (EBER-in-situ-Hybridisierung) ergab keinen Nachweis des Epstein-Barr-Virus (EBV). Der Monozytenanteil war mit 16,51% erhöht. Eine kraniale Computertomografie zeigte eine Weichteilschwellung sowie eine Entzündung der linken Kieferhöhle und Siebbeinzellen. In der Knochenmarksbiopsie fanden sich weder eine Infiltration des Knochenmarks noch Hinweise auf eine gestörte hämatopoetische Zellproliferation. Blutuntersuchungen auf eine Mitbeteiligung des peripheren Blutes wurden nicht durchgeführt. Ihre Diagnose? … Diagnose: Extranodales natürliches Killer (NK)-/T-Zell-Lymphom, nasaler Typ Neben feuchten Verbänden und unterstützender Pflege wurde der Patient mit 40 mg Dexamethason täglich, 400 mg Metronidazol und drei Millionen Einheiten Interferon zweimal wöchentlich behandelt. Nach einem Gespräch mit dem Patienten wurde die Therapie als Off-Label- Therapie durchgeführt, da eine Behandlung mit diesem Medikament im örtlichen Krankenhaus nicht verfügbar war und mit hohen Kosten verbunden gewesen wäre. Außerdem erhielt er fünfmal pro Woche eine Strahlentherapie mit insgesamt zehn Sitzungen. Nach 2 Wochen hatte sich sein Zustand mäßig verbessert, das Gesichtsödem war zurückgegangen und der Tumor an der Oberlippe hatte sich verkleinert. Zwei Monate später zeigte sich nach einem Zyklus einer CHOP-Chemotherapie eine weitere Besserung; leider verstarb der Patient jedoch 10 Tage später an einem akuten Herzversagen. Das extranodale NK/T-Zell-Lymphom vom nasalen Typ (ENKTL-N), ist eine seltene und aggressive Form des Non-Hodgkin-Lymphoms, die von der Nasenhöhle, dem Gaumen oder dem Rachen ausgeht. Die Inzidenz des ENKTL-N ist in Asien (5,3%) höher als in Europa (0,8%) und Nordamerika (0,3%).1 Die Erkrankung betrifft in erster Linie Männer, mit einem Verhältnis von Männern zu Frauen von 4:1.2 Obwohl das ENKTL-N häufig mit einer Infektion mit dem Epstein-Barr-Virus (EBV) in Verbindung gebracht wird, zeigt unser Fall und andere Veröffentlichungen, dass es auch bei EBV-negativen Patienten auftreten kann. In einer retrospektiven Studie mit 99 ENKTL-N-Patienten wurden sieben als EBV-negativ identifiziert.3 Bemerkenswerterweise waren alle diese Patienten chinesischer Herkunft (Durchschnittsalter: 32 Jahre), und sechs von sieben waren weiblich, was auf eine Geschlechtsdominanz hindeutet, die der von EBV-positiven ENKTL-N entgegengesetzt ist. Klinisch ist das ENKTL-N durch destruktive Läsionen in der Mittellinie des Gesichts gekennzeichnet, die sich auf nahe gelegene Strukturen wie die Nasennebenhöhlen, den Oberkiefer und die zervikalen Lymphknoten ausbreiten. Zu den häufigen Symptomen gehören nasale Obstruktionen, Epistaxis und Gesichtsödeme. Da das ENKTL-N eine schlechte Prognose hat, sind histopathologische Untersuchungen für eine exakte Diagnose und rechtzeitige Behandlung von entscheidender Bedeutung. Die histopathologische Untersuchung ergibt typischerweise eine angiozentrische Infiltration atypischer lymphoider Zellen in der Dermis sowie im subkutanen Gewebe.4 Die Tumorzellen können in ihrer Größe variieren, zeigen eine intensive Anfärbung der Zellkerne, und weisen Mitosefiguren auf.5 Die Immunhistochemie bei ENKTL-N zeigt in der Regel eine positive Anfärbung für die Marker CD3 und CD56, jedoch keine Anfärbung für CD20.6 Abgesehen von einer erhöhten Expression von T-bet (einem Transkriptionsfaktor für Immunzellen) in EBV-negativen Proben scheint es keine signifikanten immunphänotypischen Unterschiede zwischen EBV-negativen und -positiven ENKTL-N3 zu geben. Zur Klärung der Pathogenese der ENKTL-N sind weitere Studien notwendig. Das extranodale NK/T-Zell-Lymphom, nasaler Typ ist eine komplexe Erkrankung, die eine Überweisung der betroffenen Patienten an die medizinische Onkologie und die Radioonkologie erfordert, um ein angemessenes Staging und eine effektive Therapie zu gewährleisten. Es hat sich in der Vergangenheit als resistent gegenüber konventioneller Chemotherapie erwiesen, was möglicherweise im Zusammenhang mit p53-Genmutationen und einer Mehrfachresistenz gegenüber Chemotherapeutika steht.7 Für ENKTL-N im Frühstadium wird in der Regel eine Chemotherapie in Kombination mit L-Asparaginase und Bestrahlung empfohlen, wobei die Reihenfolge und die Dosierung auf der Grundlage von Faktoren wie z. B. der Fitness des Patienten individuell festgelegt werden.7, 8 In fortgeschrittenen Fällen sind PD-1/PD-L1-Inhibitoren und die allogene hämatopoetische Stammzelltransplantation (Allo-HSCT) vielversprechende Optionen.7-9 Insbesondere die EBV-Infektion erhöht die Wirksamkeit der allogenen Stammzelltransplantation (allo-HSCT), indem sie über ihre Antigene zusätzliche alloreaktive Zielstrukturen bereitstellt, und sie verbessert das Ansprechen auf die Anti-PD-1-Immuntherapie, indem sie eine erhöhte PD-1-Expression induziert.7 Bei EBV-negativen ENKTL-N sind diese Effekte jedoch abgeschwächt. Neue Therapieansätze wie EBV-spezifische T-Zell-Therapien könnten bei EBV-negativen Fällen ebenfalls eingeschränkt wirksam sein, was den Bedarf an alternativen Behandlungsstrategien für diese Patientengruppe unterstreicht.7 Entgegen der gängigen Lehrmeinung zeigt unser Fall, dass ein extranodales NK/T-Zell-Lymphom, nasaler Typ auch bei EBV-negativen Patienten auftreten kann. Die Diagnose sollte insbesondere bei Personen asiatischer Herkunft in Betracht gezogen werden, wobei zu beachten ist, dass die klinische Präsentation in frühen Stadien subtil sein kann – wie in diesem Fall anhand einer kleinen, ulzerierten Läsion an der Nase veranschaulicht. Ein geschärftes Bewusstsein für die klinisch-pathologischen Merkmale des EBV-negativen ENKTL-N sowie zukünftige Forschung könnten die Diagnoseraten verbessern und eine frühzeitige Therapie ermöglichen. Keiner.

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