Étude descriptive des conditions d’emploi, de travail et de santé et de sécurité du travail des infirmières d’agence privée dans un contexte de pénurie de main-d’oeuvre

On constate présentement une augmentation du recours au personnel infirmier d’agences privées par les gestionnaires du réseau public. Le contexte actuel de pénurie d’infirmières pourrait avoir des effets contradictoires sur leur SST. D’une part, ce pourrait être un avantage pour les infirmières d’agence en termes de conditions de travail (horaires, rémunération, choix de clientèle, charge de travail, etc.) mais, d’autre part, il est possible que le fait d’être toujours placées en situation de travail inconnu, sans formation préalable suffisante, joue un rôle négatif sur leur SST. L’objectif général de cette recherche est de circonscrire les conditions d’emploi, de travail et de SST des infirmières d’agence dans ce contexte de pénurie de main-d’œuvre. Cette recherche interdisciplinaire comprend deux études de cas enchâssées d’agences privées de soins infirmiers (APSI). Neuf unités d’analyse ont été retenues pour cette étude : le marché du travail infirmier au Québec; la main-d’œuvre infirmière à l’emploi des agences sélectionnées; les lésions professionnelles des infirmières d’agence; l’organisation et les conditions d’emploi dans les agences et de travail chez les donneurs d’ouvrage (DO); l’organisation du travail et de l’emploi entre les agences et les DO ainsi que le partage des responsabilités; la gestion interne de la SST dans les agences, les parcours professionnels des infirmières d’agence, l’activité réelle de travail de ces infirmières et enfin, leur parcours de santé et leurs conditions de SST. Ces unités d’analyse ont été documentées par diverses méthodes de collecte de données : analyses statistiques, analyse documentaire, entretiens et observation de l’activité de travail. Les premières analyses au niveau macroscopique montrent qu’il existe déjà une pénurie d’infirmières au Québec et que celle-ci va durer encore de nombreuses années. Il n’existe pas de données sur le nombre d’agences privées de soins infirmiers alors qu’on constate une augmentation du poids relatif des infirmières d’agence au cours des dernières années par rapport aux infirmières du réseau public. Les infirmières d’agence sont âgées et expérimentées et elles se comparent à l’ensemble des infirmières en ce qui concerne le taux d’incidence et la durée moyenne d’absence pour cause de lésions professionnelles compensées par la CSST. Des différences existent cependant en ce qui a trait au type de lésions. Les infirmières d’agence déclarent plus de contact et d’infection au VIH, d’une part, et elles sont victimes de moins d’efforts excessifs, de réactions du corps et de TMS d’autre part. Aucune information ne permet d’expliquer cette réalité à partir des données québécoises, d’où l’existence de ce projet. L’étude réalisée dans deux agences a permis de mettre en relief les choix de gestion qui influencent la SST du personnel. On retrouve les facteurs organisationnels suivants : les critères de sélection à l’embauche, la formation, les horaires de travail et l’attribution des remplacements. Les analyses mettent aussi en évidence une gestion plutôt négligente de la SST au sein de ces établissements et l’absence d’activité de prévention alors que les infirmières rencontrées rapportent être exposées à différents types de risques au travail ce que corroborent les réponses au questionnaire sur leur santé physique et psychologique. L’analyse des parcours des infirmières interrogées et rencontrées a d’abord révélé que le personnel d’agence privée constitue un bassin de main-d’œuvre expérimentée dont les champs d’expertise sont très variés. L’analyse concomitante des parcours professionnels et des parcours de santé a mis en lumière la présence d’une usure physique ou psychologique importante. Celle-ci les a conduites à remettre en question leur sécurité d’emploi dans le secteur public en exerçant un contrôle sur leurs conditions de travail, ce que leur permet le travail en agence privée. Ce contrôle semble possible actuellement à cause du contexte de pénurie. Cependant ce choix conduit les infirmières d’agence à faire des compromis qui ont malgré tout un coût pour leur santé, un coût qu’elles jugent cependant moindre que si elles continuaient à travailler dans le réseau public. L’analyse des incidents observés et décrits a permis de mieux documenter leurs conditions de travail et de SST. Elle a aussi mis en évidence l’effet de certains dysfonctionnements organisationnels particulièrement critiques pour la SST : stress relié à une absence d’orientation dans un service, charge mentale accrue lors d’un manque de formation sur une tâche ou une procédure, charge de travail résultant parfois en des contraintes temporelles, posturales et en une charge mentale plus élevée par la réalisation d’activités concomitantes et stress lié à l’exposition à la violence des usagers ou à la préoccupation de développer de bonnes relations avec le personnel régulier. Les dysfonctionnements organisationnels ont aussi un effet direct ou indirect sur la SST du personnel régulier des services. Il a aussi été possible de contraster deux modèles d’organisation du travail au sein des agences et de montrer qu’un type de gestion favorisait plus la SST de son personnel notamment en lui assurant un support organisationnel. En ce qui concerne les analyses particulières des horaires de travail, nous avons montré que le choix des horaires est une composante fondamentale de la motivation des infirmières à travailler en agences privées plutôt que dans le secteur public. Il existe toutefois une différence entre la flexibilité idéalisée du discours des interviewées et la flexibilité observée réellement dans les feuilles de temps. Les analyses ont aussi montré que incertaines de l’avenir, les infirmières ont tendance à accepter une charge plus élevée (en termes de contraintes d’horaire) que leur disponibilité annoncée. De plus, malgré leur discours qui vante les avantages de la diversité des horaires et des tâches qu’elles trouvent dans les agences privées, les infirmières ont très vite tendance à privilégier la stabilité - mêmes établissements, mêmes programmes ou services, même forme d’horaire - afin de reconstituer le plus rapidement possible leur connaissance des cas, facteur connu comme stratégie préventive. Dans ce but, elles font parfois des compromis sur d’autres aspects de leur SST. Une analyse comparative du travail des infirmières d’agence et de celui des infirmières de SAD amène à conclure que leur travail est différent bien qu’il y ait une partie commune, le soin technique. La charge de travail ne se situe pas au même niveau. Les infirmières d’agence disposent de moins de temps en moyenne par soin. Au contraire, les infirmières de SAD ont à réaliser des tâches qui sont quasi absentes du travail des infirmières d’agence comme la gestion des routes, les suivis auprès des clients dont elles ont la responsabilité ce qui inclut les suivis des soins dispensés par les infirmières d’agence qui viennent les aider, les réunions professionnelles qui font partie intégrante du travail. De plus, plusieurs éléments particuliers ressortent comme conditionnant différemment le travail des infirmières d’agence et celui des infirmières de SAD. Ainsi, les infirmières d’agence développent une relation différente aux clients ce qui leur permet de maintenir une distance protectrice. Le soutien du CLSC et de l’agence par rapport aux problématiques difficiles semble plus critique pour les infirmières d’agence que pour celles du SAD. Les infirmières d’agence n’ont pas de collectif de travail ce qui présente plusieurs inconvénients (pas de partage des stratégies protectrices, absence de reconnaissance et de valorisation, pas accès aux stratégies collectives, pas de partage d’information, etc.) ayant des conséquences négatives pour la SST. Enfin, les analyses montrent que le recours aux infirmières d’agence contribue à alourdir le travail des infirmières de SAD. Il existe des problèmes en termes de gestion de la SST. Il y a sous-déclaration des accidents dans les agences privées. Une des conséquences majeures de cette réalité est que les infirmières d’agence assument personnellement les conséquences de leurs problèmes de santé et de sécurité liés au travail ce qui constitue un double niveau d’externalisation des coûts de SST qui ne sont plus sous la responsabilité du CLSC ni de l’agence. Les analyses révèlent que les infirmières d’agence puisent des connaissances au sein de diverses sources d’expérience élaborées antérieurement dans différents contextes de travail. L’expérience se construit aussi au jour le jour. Il s’agit d’un processus dynamique qui va au-delà d’un simple transfert d’expérience car il implique une réflexion sur leur pratique infirmière. On peut parler d’une construction itérative de l’expérience du métier. Les analyses montrent que les infirmières d’agence mettent en action six sources d’expérience. Les infirmières développent aussi divers types de stratégies afin de pallier les lacunes présentes au sein de leur contexte de travail, de prévenir les incidents et de se protéger. En effet, il a été montré que le recours à ces sources d’expérience et à ces stratégies visent plus d’un objectif : gain de temps, qualité du service, efficience, sécurité de l’usager mais aussi pour soi-même en termes de diminution de la charge cognitive ou physique. Cette étude permet finalement de présenter un modèle qui schématise l’impact du contexte et de la dynamique inter-organisationnelle sur les conditions de SST des infirmières d’agence et de celles du réseau public. Ce modèle tient compte des liens existants entre l’organisation du travail de l’agence, celle du donneur d’ouvrage, les conditions de travail du personnel d’agence et celles du personnel de l’établissement et de leurs impacts sur la réalisation de l’activité de travail de soins. En outre plusieurs pistes d’action et de recherche sont formulées.

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