Evaluación de la eficacia de un programa educativo destinado a aumentar la adhesión a la CPAP en pacientes con apnea obstructiva del sueño no adherentes

Justificación\nLa presión positiva continua en la vía aérea (CPAP), se considera el tratamiento de elección para la apnea obstructiva del sueño (AOS). Sin embargo, sus beneficios únicamente se consiguen con una adecuada adhesión terapéutica (AT). Desafortunadamente ésta no se alcanza en más del 30% de las ocasiones. \nPara mejorar la adhesión terapéutica se han propuesto programas educativos, con diseños muy variables y resultados dispares. En líneas generales, los programas cuando son mixtos, es decir cuando combinan acciones educativas con estrategias de soporte, consiguen mejorar la AT. Sin embargo, su impacto sobre diferentes desenlaces clínicos ha sido menos estudiada, especialmente la influencia sobre la calidad de vida relacionada con la salud (CVRS), sobre la ansiedad-depresión o el consumo de recursos. Además, la mayor parte de éstos programas se instauran al inicio del tratamiento con CPAP, en pacientes naïve (sin tratamiento previo). Esta aproximación incluye, por tanto, a pacientes adherentes desde el comienzo de la terapia, donde la intervención educativa posiblemente no sea necesaria. La influencia específica del programa educativo sobre pacientes no adherentes apenas ha sido estudiada.\nAtendiendo a estas razones, en la presente Tesis Doctoral, nos propusimos desplegar y posteriormente evaluar un programa educativo mixto, que incluye medidas de soporte y educativas con intervención grupal, dirigido específicamente a pacientes no adherentes, analizando no sólo la AT conseguida con el programa, sino también su impacto a largo plazo sobre diferentes desenlaces clínicos entre los que destaca especialmente la CVRS y la ansiedad-depresión. Previo al despliegue del programa se evaluaron de forma individual los factores asociados a la baja adhesión, con la intención de personalizar la intervención educativa.\n\nObjetivos\nEl objetivo principal ha sido valorar el impacto sobre la calidad de vida relacionada con la salud, tanto a corto como largo plazo, de un programa educativo mixto estructurado dirigido a aumentar la adhesión terapéutica a la CPAP en pacientes diagnosticados de AOS, inicialmente no adherentes al tratamiento. \nComo objetivos secundarios nos planteamos: 1) conocer el grado de AT en nuestro entorno y estudiar los factores que influyen en la adhesión al tratamiento, con especial énfasis en la valoración de posibles los factores sociales y/o económicos; 2) comparar la AT del programa educativo, frente a tratamiento convencional; y 3) valorar el impacto del programa educativo sobre la sintomatología, la ansiedad-depresión y el consumo de recursos sanitarios (visitas a urgencias e ingresos hospitalarios)\n\nMetodología\nEl estudio consta de dos fases diferenciadas. La primera está destinada a valorar factores relacionados con la AT, incluyendo la evaluación inicial y los cambios en la calidad de vida relacionada con la salud y síntomas de ansiedad y depresión. Para ello se incluyeron pacientes con reciente diagnóstico de AOS, mediante poligrafía nocturna domiciliaria, un índice de apnea-hipopnea (IAH)≥15/hora, e indicación inicial de tratamiento con CPAP. Se pautó CPAP con presión empírica que posteriormente se ajustó mediante titulación domiciliaria con auto-CPAP. A los tres meses se evaluó la AT, definida como un uso objetivo medio de CPAP de 4 horas o más por noche. Los pacientes identificados como no adherentes al tratamiento (uso medio menor de 4 horas por noche) pasaron a la segunda fase de este trabajo. En las dos visitas que comprendieron la fase 1, se recogieron datos antropométricos, socio-económicos, comorbilidades, hábitos tóxicos, medicación, sintomatología, CVRS evaluada mediante el Québec Sleep Questionnaire (QSQ), síntomas de ansiedad y depresión, analizados mediante el Hospital Anxiety Depression Scale (HADS), ingresos hospitalarios, uso de la CPAP (subjetivo y objetivo), efectos secundarios y datos de poligrafía nocturna domiciliaria (en la primera visita). \n\nLa segunda fase de la presente Tesis se destinó a elaborar, poner en práctica y evaluar un programa educativo mixto dirigido a incrementar la AT en este subgrupo de pacientes no adherentes. Para ello se planteó un ensayo clínico aleatorizado abierto sobre los pacientes con AOS no adherentes a CPAP detectados en la fase 1, con dos ramas de intervención: rama educativa (PEM) versus tratamiento convencional (TC). \n\nEl programa educativo se inició desde la aleatorización y tuvo una duración de tres meses. Se realizaron llamadas telefónicas, se les entregó material didáctico específico sobre AOS (en papel, mail, blog), y se programaron dos reuniones informativas sobre la enfermedad y su tratamiento, a la que también podían acudir con sus parejas. Se realizó un seguimiento de ambos grupos de 12 meses de duración tras la aleatroización, con visitas a los 3, 6 y 12 meses. Se recogieron datos sobre el estado de AT en cada visita, horas de utilización de la CPAP (subjetivas y objetivas) y se evaluó el impacto sobre la sintomatología, CVRS, ansiedad-depresión, efectos secundarios, ingresos hospitalarios. También se evaluó la opinión de los pacientes sobre del programa educativo al final del estudio. \n\nResultados\nEn la primera fase del estudio, se incluyeron 364 pacientes, ochenta (22%) mujeres y 284 (78%) hombres, con una edad media de 56±11 años, un índice de masa corporal (IMC) fue de 32±5 Kg/m2 y un índice de apnea-hipoapnea (IAH) medio de 42±20/hora. En 76 pacientes (20,9% de los casos), se perdió el seguimiento, por lo que no se pudo valorar la adhesión. De los 288 pacientes restantes que finalizaron este período de seguimiento inicial, 192 (66,7%) se consideraron adherentes al tratamiento con CPAP y 96 (33,3%) fueron clasificados como no adherentes. En líneas generales, los pacientes que no completaron el estudio fueron muy similares a los finalmente incluidos. Únicamente se apreciaron diferencias significativas en relación con la gravedad del AOS (mayor gravedad en pérdidas).\nLa puntuación en la escala de Epworth disminuyó tras tres meses de tratamiento con CPAP en ambos grupos (adherentes y no adherentes), aunque esta mejoría fue fue significativamente mayor entre el grupo de pacientes con AT (p<0,001), siendo mayor a medida que aumentaron las horas de uso de CPAP.\nLa CVRS también mejoró por igual en ambos grupos, a excepción de los apartados que evalúan los síntomas nocturnos y las interacciones sociales que mejoraron más en el grupo de pacientes adherentes. De igual forma, mejoraron las puntuaciones en el cuestionario de ansiedad-depresión en ambos grupos, sin apreciarse diferencias significativas entre ellos. \n\nLos factores predictores independientes de buena AT fueron la mayor gravedad de la enfermedad, menor sintomatología ansioso-depresiva, la presencia de mejoría subjetiva percibida con la CPAP, mejoría en el cuestionario de ansiedad-depresión y mejoría en el apartado de interacciones sociales del cuestionario de CVRS. La presencia de efectos secundarios a la CPAP (congestión nasal, presión alta o sensación de claustrofobia) y el insomnio se identificaron como factores predictivos independientes de baja AT.\n\nEn la segunda fase del estudio se incluyeron a 95 pacientes, 48 al grupo del PEM y 47 al tratamiento convencional TC, sin objetivarse diferencias entre ambos grupos. De los 95 pacientes aleatorizados inicialmente, únicamente en 79 (83,2%) se pudo especificar el grado de AT, siendo la proporción de pérdidas similar entre el grupo del PEM y TC. En general, se observó un incremento global en la AT para ambos grupos. Al finalizar el estudio la AT se consiguió en el 61,1% de los pacientes del grupo PEM y en el 51,9% de los incluidos en el grupo control, sin objetivarse diferencias estadísticamente significativas entre ambos grupos. Sin embargo, en el grupo educativo se observó una tasa de cambio favorable en AT a lo largo de la fase 2 (p=0,044), manteniéndose la adhesión hasta el fin del seguimiento, a diferencia de la evolución apreciada en el grupo control. Se observó un incremento significativo de la AT a lo largo del tiempo en un promedio de 1,6 horas/noche (p<0,001) en ambos grupos, de nuevo sin diferencias significativas entre ellos. No obstante, el grupo del PEM mejoró un promedio de 2 horas de AT, frente a 1,25 horas de promedio en el grupo control. No se apreciaron cambios en horas de uso de la CPAP en función de la gravedad del AOS (moderada o grave) o del grupo de intervención. La CVRS, los síntomas de ansiedad, la somnolencia y el índice de masa corporal mejoraron de forma global en ambos grupos, pero tampoco se observaron sin diferencias significativas entre ambos. \n\nConclusiones\nComo principales conclusiones de la presente Tesis Doctoral, señalamos las siguientes: 1) Hasta un tercio de los pacientes con AOS moderada-grave incluidos en nuestro estudio presentaron baja adhesión terapéutica a la CPAP a los 90 días de iniciar el tratamiento; 2) el perfil del paciente con baja adhesión se caracteriza por presentar menor gravedad de la AOS, mayor ansiedad-depresión, ausencia de mejoría subjetiva con la CPAP y especialmente mayor proporción de efectos secundarios atribuibles a esta terapia; 3) a los tres meses de iniciar el tratamiento con CPAP se producen mejorías significativas en la calidad de vida relacionada con la salud, en el cuestionario de ansiedad-depresión y en la somnolencia diurna, que se redujo sustancialmente; 4) estos beneficios se obtuvieron tanto en el grupo de adherentes como en los que no cumplieron los criterios establecidos de adhesión terapéutica a la CPAP. Sin embargo, entre los adherentes el beneficio fue más marcado. A mayor número de horas de uso de CPAP, la respuesta clínica fue superior. Esta asociación, aunque significativa, fue débil; 5) la mejoría en el dominio de síntomas nocturnos e interacciones sociales del cuestionario QSQ o la reducción en la hipersomnia diurna, fue superior entre el grupo de adherentes; 6) el uso de CPAP, aunque sea durante pocas

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