Anuloplastia tricúspide: Análisis anatómico, clínico, hemodinámico y angiográfico de sus posibilidades

La importancia clínica de la insuficiencia tricúspide no ha sido uniformemente valorada en el pasado. Por un lado, la alta incidencia de afectación reumática de las válvulas mitral y aórtica, con su indiscutible trascendencia clínica, y el conocimiento de que los pulmones pueden ser perfundidos adecuadamente sin que exista ningún mecanismo valvular ni de impulsión, como ocurre en las anastomosis cavo-pulmonares, ha quitado importancia conceptual a la regurgitación tricúspidea. Por otro, la realización, a lo largo de muchos años, de la cirugía de la válvula mitral con técnica cerrada y por toracotomía izquierda ha eliminado en la práctica la posibilidad de una valoración peroperatoria de esta lesión. sin embargo, al extenderse la experiencia se alzaron las voces de BAILEY, MOUNSEY, WATSON y otros, señalando que la afectación de la válvula tricúspide podía comprometer seriamente los resultados clínicos de una cirugía de la estenosis mitral técnicamente satisfactoria. Pero en general, ha prevalecido la idea de que en la mayor parte de los casos, la insuficiencia tricúspide tiene un carácter funcional y no orgánico (entendiendo por tal la afectación reumática de la válvula) determinada por la existencia de hipertensión pulmonar y dilatación ventricular derecha secundarias a las lesiones de las válvulas izquierdas, por lo que la corrección de éstas, determinaría una reducción de la hipertensión pulmonar y una normalización del ventrículo derecho que haría desaparecer la regurgitación tricúspidea. Sólo los casos de valvulitis reumática primitiva, en los que habitualmente la regurgitación iría asociada a un cierto grado de estenosis anatomopatológicamente determinado por la existencia de fusión comisural, exigirían una reparación, si su trascendencia funcional y clínica lo justificara. \nSin duda, el más serio exponente del criterio previamente expuesto, lo constituye el trabajo de 1967 del National Heart Institute de Bethesda, Maryland, en el que autores del prestigio de BRAUNWALD, ROSS y MORROW analizan clínica y hemodinámicamente la evolución de la regurgitación tricúspidea, tras la corrección efectiva de las valvulopatías mitrales en 28 enfermos de una serie consecutiva de 100, a los que se sustituye la válvula mitral. Excluyeron del estudio aquellos casos en que existía evidencia hemodinámica de estenosis tricúspidea, y aquellos otros en que la clínica no permitía diagnosticar, sin lugar a duda, la existencia de regurgitación tricúspide. \nEn el estudio postoperatorio habían mejorado 21 de los 24 enfermos supervivientes, en los que se evidenció una disminución de la presión auricular derecha a 5 mmHg., de media, un descenso en las presiones pulmonares y de ventrículo derecho, existiendo sólo dos casos con presiones superiores a 50 mmHg., un descenso de las resistencias pulmonares y un aumento del gasto cardíaco. \nLa lógica conclusión de este estudio fue que la insuficiencia tricúspide a menudo severa, y determinada por la dilatación ánulo aurículo-ventricular derecho que acompaña a muchas lesiones mitrales, puede mejorar o resolverse espontáneamente tras la corrección de las lesiones mitrales. Esta mejoría no es sin embargo inmediata, sino que se produce gradualmente conforme van descendiendo las resistencias pulmonares y se reduce el tamaño del ventrículo derecho. \nLa cuestión planteada por algunos autores, de si la persistencia de la regurgitación tricúspidea puede disminuir las posibilidades de supervivencia postoperatoria inmediata de estos enfermos, es contestada en el estudio de Braunwald en forma negativa, al haber observado una mortalidad del 14% en los 28 enfermos con insuficiencia tricúspide, y del 18% en los restantes 72 enfermos que no la presentaban. \nSin embargo, la necesidad de reparar las lesiones tricúspideas para poder interrumpir la circulación extracorpórea, tras la solución quirúrgica de las lesiones mitrales y aórticas, a la que STARR hace referencia en 15 casos en el libro de Gibbon, ha sido una experiencia común en todos los servicios de cirugía cardíaca y ha llevado al conocimiento actual de que las regurgitaciones tricúspideas severas pueden no ser reversibles, aunque sean funcionales en origen, debido a que su larga duración ha determinado alteraciones orgánicas en los elementos valvulares, y por supuesto en la distensión del ánulo aurículo-ventricular, que no siempre va a disminuir hasta normalizarse. \nPor otra parte, el estudio realizado por DELCAN, en nuestro servicio, evidencia resultados muy distintos al realizado por Braunwald y cols. En 128 casos de valvulopatías mitrales operadas consecutivamente en la CSP de Madrid, se estudiaron 15 enfermos, en los que no se reparó la insuficiencia tricúspide, por existir discordancia entre el diagnóstico clínico preoperatorio de insuficiencia tricúspide y los datos e la exploración digital del cirujano durante la operación, en la que o no se encontró o fue muy ligera. Seis o doce meses después de la operación, estos enfermos fueron revisados y recateterizados observándose, que una cuarta parte de ellos no habían mejorado significativamente en lo que a capacidad funcional se refiere. En una tercera parte, la insuficiencia tricúspide no había mejorado en absoluto valorada clínicamente y angiográficamente; y finalmente, en éstos las presiones de aurícula derecha y pulmonares no se habían reducido a pesar del evidente aumento objetivado en el gasto cardíaco, como expresión de la satisfactoria corrección de las lesiones izquierdas. Así pues, frente a la tendencia abstencionista propugnada por Braunwald, la mayor parte de los grupos quirúrgicos han mantenido una tendencia intervencionista, tratando de resolver quirúrgicamente en un solo tiempo la totalidad de las alteraciones funcionales de las válvulas cardíacas. Sin embargo, hay que admitir que, hasta 1970, los resultados de esta política no eran en general satisfactorios; ello llevó a los cirujanos del Instituto de Cardiología de Montreal (GRONDIN) a describir el problema de la insuficiencia tricúspide como un auténtico “desafío quirúrgico”. En efecto, por entonces, la seguridad de reparación funcional que conllevaba la sustitución valvular se acompañaba de una mortalidad elevada, mientras que la cirugía conservadora de la válvula sólo proporcionaba resultados funcionales aleatorios y transitorios. \nEvidentemente, los resultados de la sustitución valvular de la tricúspide han ido mejorando al aumentar la experiencia y al utilizarse mejores prótesis, pero, a pesar de todo, siguen suponiendo una elevada mortalidad. En una serie de 153 casos en que se realizó sistemáticamente sustitución valvular tricúspide en el Hospital Broussais, la mortalidad fue del 31% entre los que se sustituyeron la mitral y la tricúspide, y del 45% entre los que se sustituyeron las tres válvulas (CARPENTIER). En la Mayo Clinic, de 1963 a 1968, se operaron (175 enfermos con insuficiencia tricúspide; en 37 casos con sustitución valvular, en general con prótesis de Starr-Edwards la mortalidad fue del 27% (PLUTH). Un estudio más reciente de esta misma institución (SANFELIPPO) muestra en 142 sustituciones tricúspideas una mortalidad que va desde el 53% , cuando se trata de sustituciones aisladas, al 23% cuando se trata de sustituciones dobles y al 25% en las triples. \nPor la misma época, no eran mejores los resultados de la cirugía conservadora, realizada en general, con la técnica descrita por KAY en 1965, que supone una plicatura mediante uno o dos puntos de la zona del ánulo tricuspídeo, que corresponde a la inserción de la valva posterior. En el Hospital Broussais, de 93 enfermos en los que se efectuaron anuloplastias tricúspideas siguiendo esta técnica, la mortalidad fue del 40% en los casos con cirugía mitral y del 48% en los casos con cirugía mitral y aórtica. En la Mayo Clinic, en 42 casos en que se realizaron anuloplastias, la mortalidd fue del 31% y además la experiencia de múltiples autores fue coincidente en señalar que el control que se lograba de la regurgitación era solo parcial, existiendo un amplio porcentaje de casos en que la insuficiencia reaparecería en el postoperatorio tardío. La experiencia de la Mayo Clinic es demostrativa a este respecto: En sus 42 anuloplastias, en el 41% persistió postoperatoriamente la regurgitación. \nEs pues lógico, que este auténtico desafío, que para la cirugía de las valvulopatías constituía la insuficiencia tricúspide, despertara el interés de múltiples investigadores que idearon diversos procedimientos, para controlar operatoriamente la regurgitación tricúspidea. En 1971 desarrolla CARPENTIER su procedimiento de anuloplastia basado en la plicatura selectiva de distintos sectores del ánulo tricuspídeo mediante puntos que se apoyan en un anillo protésico. DANIELSON utiliza por entonces un procedimiento en que intenta reducir la zona del ánulo aurículo-ventricular derecho donde se insertan las valvas anterior y posterior, mediante una sutura que en forma de festón recorre esta zona del ánulo. En 1972 GONZALEZ DE VEGA populariza su técnica de anuloplastia selectiva, regulable y permanente, que sobre bases similares a las del procedimiento de Danielson plica la zona de las válvulas anterior y posterior y las vecinas comisuras utilizando una doble sutura que anuda en sus dos extremos sobre parches de teflón. En el mismo año CABROL da a conocer, en Francia, una técnica que con la misma finalidad utiliza una doble sutura “over and over. En 1974 BOYD presenta sus resultados con una modificación de la técnica original de Kay en el sentido de bicuspidizar la tricúspide mediante suturas apoyadas en parches de teflón. En el mismo congreso de la Sociedad Americana de Cirugía Torácica, ALONSO LEJ sugiera una modificación de la técnica de González de Vega en la que los puntos de sutura se anudan en la superficie externa del corazón. En 1975 CASTRO FARIÑAS presenta un método en el que se consigue el mismo objetivo que con la técnica de Gon

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