Understanding the effects of housing first for homeless people with mental illness on patterns of service use over time: an application of latent class growth analysis

Background: Previous studies have established the efficacy of Housing First (HF), a recoveryoriented housing intervention, in reducing utilization of other services in homeless individuals with mental illness.Less is known about how HF affects patterns of service use over time and characteristics associated with various trajectories of utilization.This study explores trajectories of shelter utilization and ambulatory visits in a randomized controlled trial of HF conducted across five Canadian cities.Methods: Data from the At Home/Chez Soi trial was used.Homeless Canadians with mental illness were recruited from October 2009 to July 2011 and randomized to HF or treatment-asusual (TAU).Latent class growth analysis was used to identify trajectories of the utilization of two costly services over 24 months: shelters (n=2058) and ambulatory visits (n=2127).Specific ambulatory visits of interest were addiction/mental health services excluding, and including, visits provided as part of the intervention, as well as physical health services.Types of addiction, mental health, and physical health service providers used by participants were also assessed.Shelter use was ascertained for the past month with trajectories modelled across 24 time points.Ambulatory visits were estimated for the previous 6-month period with trajectories mapped across 5 time points, of which the first preceded entry at baseline.Multinomial logistic regression was used to determine which baseline variables, including treatment group, could predict class membership.Results: Four classes of trajectories were identified for shelter use: consistently low (n=1631, 79.3%), mostly low (n=120, 5.8%), early increase (n=179, 8.7%), and late increase (n=128, 6.2%).Treatment group was a significant predictor of class membership -those enrolled in HF had higher odds of experiencing trajectories of low shelter use.Other variables associated with lower shelter use included younger age, less time homeless, alcohol abuse or dependence, and moderate/high suicide risk.Four classes of trajectories of addiction and mental health ambulatory visits (excluding intervention visits) were identified: decreasing-then-increasing (n=831, 39.1%), increasing (n=198, 9.3%), decreasing (n=776, 36.5%), and consistently low (n=322, 15.1%).When intervention visits were included, the resulting classes became: mostly decline (n=1108, 52.1%), increase until midway then gradual decline (n=285, 13.4%), sharp iv drop then constantly low (n=499, 23.5%), and consistently low (n=235, 11.0%).Four trajectories were also identified for physical health visits: mostly decline (n=688, 32.4%), rise until midway then decline (n=313, 14.7%), sharp drop then constantly low (n=545, 25.6%), and consistently low (n=581, 27.3%).Treatment group was a significant predictor of class membership in addiction/mental health service use (excluding intervention visits) and physical health service use, as HF participants were more likely to experience a trajectory of low or decreasing visit rates compared to those provided usual services.Including intervention visits to trajectories of addiction/mental health visits led to a weakened effect of HF on trajectory prediction.Other variables associated with lower addiction/mental health ambulatory visits included not having Indigenous or minority background, no psychiatric hospitalization history, no psychotic disorder at baseline, and lower level of functioning.Variables associated with less physical health visits included being male, not having Indigenous or minority background, lower education, no drug abuse or dependence, lower level of functioning, less family social support, and less physical comorbidities.Among addiction/mental health visits outside of the intervention, nurse visits were the most common for all classes.Social workers were also one of most used providers in classes exhibiting higher use trajectories.When including intervention visits, classes with the greatest use now showed case managers to be the top used provider.TAU participants reported nurses to be the most contacted provider for addiction and mental health visits.Outside of the intervention, HF participants had the most pharmacist visits, but reported case manager visits to be the most frequent when intervention services were accounted for.For physical health visits, the class with the highest trajectory of use showed the most contacts with family doctors.The most contacted provider for physical health reasons was nurses for the TAU group, and family doctors for the HF group.Conclusion: This study describes the effects of HF and other baseline characteristics on the likelihood of following particular trajectories of shelter utilization and ambulatory visits.Results indicate heterogeneity in not only the patterns of service use, but also in service user characteristics, as the profiles of individuals experiencing distinct trajectories appear to differ as well.Increased understanding of service use trajectories and characteristics of individuals with costly patterns of use can help to inform service planning and contribute to modelling efforts for homelessness.v Resumé Contexte: Des études antérieures ont établi l'efficacité du Logement d'abord, ou Housing First (HF), une intervention de logement axée sur le rétablissement, dans la réduction de l'utilisation d'autres services chez les personnes sans abri atteintes de maladie mentale.On en sait moins sur la façon dont HF affecte les modes d'utilisation des services au fil du temps et les caractéristiques associées aux diverses trajectoires d'utilisation.Cette étude explore les trajectoires d'utilisation des refuges d'urgence et des visites ambulatoires dans le cadre d'un essai contrôlé randomisé de HF mené dans cinq villes canadiennes.Méthodes: Les données de l'étude expérimentale At Home / Chez Soi ont été utilisées.Des Canadiens en situation d'itinérance atteints de maladie mentale ont été recrutés entre octobre 2009 et juillet 2011 et ont été répartis au hasard en groupes HF ou traitement habituel (Treatment as usual -TAU).L'analyse de la croissance des classes latentes (latent class growth analysis) a été utilisée pour identifier les trajectoires de classes de l'utilisation de deux services coûteux sur 24 mois: les refuges (n = 2058) et les visites ambulatoires (n = 2127).Les visites ambulatoires spécifiques d'intérêt étaient les services de toxicomanie / santé mentale excluant, et incluant, les visites fournies dans le cadre de l'intervention, ainsi que les services de santé physique.Les types de fournisseurs de services de toxicomanie, de santé mentale et de santé physique utilisés par les participants ont également été évalués.L'utilisation des refuges, mois par mois, a été obtenue par questionnaire, et les trajectoires modélisées avec 24 intervalles de temps.Les nombres de visites ambulatoires ont été estimés au cours de chaque période de six mois précédente et les trajectoires ont été réparties sur cinq intervalles temporels, dont le premier précédait le moment de l'entrée dans l'étude.La régression logistique multinomiale a été utilisée pour déterminer quelles variables mesurées au moment de l'entrée dans l'étude, y compris le groupe de traitement, pouvaient prédire l'appartenance à une classe.Résultats: Quatre catégories de trajectoires ont été identifiées pour l'utilisation des refuges: toujours faible (n = 1631, 79,3%), généralement faible (n = 120, 5,8%), augmentation précoce (n = 179, 8,7%) et augmentation tardive (n = 128 , 6,2%).Ceux qui étaient inscrits dans HF, de même que ceux d'âge plus jeune, qui avaient passé moins de temps en itinérance, qui abusaient ou étaient dépendants à l'alcool et avaient un risque modéré ou élevé de suicide, avaient des vi chances plus élevées de connaître des trajectoires de faible utilisation des refuges.Quatre classes de trajectoires de toxicomanie et de visites ambulatoires en santé mentale (excluant les visites d'intervention) ont été identifiées: décroissante-puis-croissante (n = 831, 39,1%), croissante (n = 198, 9,3%), décroissante (n = 776, 36,5 %), et toujours faible (n = 322, 15,1%).Lorsque les visites d'intervention ont été incluses, les classes résultantes sont devenues: principalement décroissantes (n = 1108, 52,1%), augmentées jusqu'à mi-chemin puis déclin graduel (n = 285, 13,4%), forte baisse puis constamment faible (n = 499, 23,5%) et toujours faible (n = 235, 11,0%).Quatre trajectoires ont également été identifiées pour les visites de santé physique: déclin général (n = 688, 32,4%), montée jusqu'à mi-chemin puis diminution (n = 313, 14,7%), chute brutale puis constamment faible (n = 545, 25,6%) et enfin toujours faible (n = 581, 27,3%).Les participants à HF étaient plus susceptibles de connaître une trajectoire de visites faible ou décroissante par rapport aux services habituels, pour les visites de toxicomanie/de santé mentale (à l'exclusion des visites d'intervention) et de santé physique.L'inclusion de visites d'intervention à des trajectoires de toxicomanie / de santé mentale a entraîné un affaiblissement de l'effet HF sur la prévision de la trajectoire.D'autres variables associées à des visites ambulatoires de moindre dépendance ou de santé mentale comprenaient le fait de ne pas avoir d'antécédents autochtones ou minoritaires, pas d'antécédents d'hospitalisation psychiatrique, pas de trouble psychotique au départ et un niveau de fonctionnement inférieur.Les variables associées à avoir moins de visites de santé incluaient le fait d'être un homme, de ne pas avoir d'origine autochtone ou minoritaire, un niveau de scolarité inférieur, un abus de drogue ou une dépendance, un fonctionnement inférieur, moins de soutien social familial et moins de comorbidités physiques.Parmi les visites de toxicomanie / santé mentale à part de l'intervention, les visites d'infirmières étaient les plus fréquentes dans toutes les classes.Les travailleurs sociaux étaient également l'un des fournisseur

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