Trajectoires de soins de santé et de services sociaux avant un verdict de non-responsabilité criminelle : quelles implications pour l'organisation des services?

Au Canada et ailleurs dans le monde, le système judiciaire occupe une place de plus en plus importante dans la prise en charge des personnes vivant avec un trouble mental grave. Le rôle du système judiciaire comme levier d'accès aux soins est particulièrement évident dans le cas des personnes déclarées non criminellement responsables pour cause de troubles mentaux (NCR). La vaste majorité des personnes déclarées non criminellement responsables pour cause de troubles mentaux (NCRTM), formant la clientèle principale des services psycho-légaux, était déjà connue des services de santé mentale. Cela questionne la présente capacité du réseau à répondre aux comportements perturbateurs et fait ressortir la possibilité de prévenir le potentiel passage à l’acte et la trajectoire judiciaire subséquence. La présente thèse de doctorat utilise des données administratives provenant des secteurs de la santé, de la justice et de la sécurité publique pour plus de 1 000 personnes qui ont reçu un verdict de non-responsabilité criminelle au Québec. Ces données sont complétées par des entrevues qualitatives avec des parties prenantes. Ensemble, l’analyse de ce corpus de données permettent de mettre en lumière les barrières à l'accès aux soins et les interruptions de services que subissent, dans leur parcours de soins, les personnes atteintes de troubles mentaux sévères et ayant des comportements perçus comme perturbateurs ou dangereux qui les rendent susceptibles d’être judiciarisés. Le premier article décrit les tendances d’utilisation de services de santé et des réclamations de médicaments sur ordonnances dans l’année précédant une infraction qui a entraîné un verdict de NRCTM. Les résultats indiquent que – bien que des résultats antérieurs montrent que plus de 70 % des personnes NCRTM avaient déjà été en contact avec des services pour des raisons de santé mentale – moins de la moitié des personnes déclarées NCRTM avaient bénéficié d’une réelle prise en charge médicale avant l’incident. Les résultats montrent également qu’une personne sur cinq avait commis l’infraction moins d'une semaine après le contact de santé mentale le plus récent. Parmi celles qui avaient au moins une prescription pour un antipsychotique, près de la moitié ne prenaient pas d’antipsychotique au moment de l’infraction. Le deuxième article identifie les facteurs individuels et contextuels facilitants et ceux faisant obstacles à l’accès aux services de santé mentale dans la période avant le délit. Les considérations géographiques jouent un grand rôle dans la possibilité d’accéder et de recevoir les services de santé mentale spécialisés – au-delà des facteurs individuels liés aux besoins. De plus, vivre avec des proches diminue de moitié la probabilité d’aller chercher des services de santé mentale et diminue l’intensité de l’utilisation de services de santé mentale spécialisés, même en tenant compte et ajustant les modèles pour les besoins. Finalement, le troisième article repose sur l’analyse d’entretiens individuels et de groupes d’entretiens focalisés avec 16 personnes ayant de l’expérience vécue (pairs aidants, proches aidants), des praticiens et des administrateurs. Les résultats mettent en évidence comment les expériences passées de stigmatisation, de traumatisme, d'inefficacité et de discrimination au sein d'un système hospitalo-centrique influencent la capacité des utilisateurs de services et des proches aidants à chercher et à s'engager dans les soins. Les mécanismes d'accès existants en période crise, tels que l'intervention policière et les services d'urgence, sont des options inacceptables pour les utilisateurs de services et leurs aidants familiaux et sont donc souvent considérés comme des derniers recours. Par conséquent, les utilisateurs de services entrent dans le système de santé avec des besoins complexes qui sont difficiles à traiter avec les connaissances cliniques actuelles et qui résultent bien souvent en des mesures coercitives plutôt qu’axées sur le rétablissement. Les résultats peuvent être interprétés à la lumière de la stigmatisation structurelle, qui fait référence aux politiques et pratiques institutionnelles qui ont un impact négatif sur les opportunités des personnes atteintes de maladies mentales. Dans le cas présent, la stigmatisation structurelle réduit l'accès aux soins en raison d'une allocation de ressources inadéquate, d'un manque de collaboration intersectorielle et d'intégration des soins, d'attitudes et de pratiques négatives des praticiens de la santé, et d'une surutilisation d'approches coercitives. Nous proposons des stratégies pour réduire les barrières à l’accès liées au système et aux prestataires de soins.

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