Optimisation de la prévention des infections à rotavirus chez les nouveau-nés prématurés

INTRODUCTION. En 2020 dans le monde, environ 14 millions d’enfants, soit 10 % des naissances vivantes, sont nés prématurément, dont 15 % avant 32 semaines d’aménorrhée (SA) et 4 % avant 28 SA. Des proportions similaires de prématurité sont observées en Amérique du Nord, aux Etats- Unis d’Amérique et au Canada. La survie de ces nouveau-nés ne fait qu’augmenter et ceci s’accompagne d’un risque de survenue de complications, voire de décès, du fait de l’immaturité des systèmes de l’enfant prématuré. L’immaturité du système immunitaire, associée aux perturbations périnatales de ce système, induisent une augmentation du risque d’infections, dont certaines sont évitables par la vaccination. C’est le cas de l’infection à rotavirus, un virus à ARN responsable de gastroentérites aigües (GEA) potentiellement très sévères chez les prématurés. Deux vaccins vivants atténués, administrés par voie orale (monovalent RV1 et pentavalent RV5) sont disponibles pour prévenir les infections sévères à rotavirus, par le biais d’une immunisation locale au niveau du tube digestif, induisant une excrétion de souches de rotavirus vaccinal dans les selles. Il a été démontré que l’immunisation des prématurés était immunogène, sécuritaire et efficace, c’est pourquoi il est recommandé de les vacciner selon le même calendrier que les nouveau-nés à terme, y compris contre le rotavirus. En revanche, du fait du risque théorique de transmission horizontale de souches de rotavirus vaccinal, l’immunisation des enfants hospitalisés dans les unités néonatales est recommandée au moment de la sortie à domicile, aux États-Unis d’Amérique et au Canada. De récentes données de littérature rapportent des retards vaccinaux et/ou une couverture vaccinale suboptimale chez les prématurés, particulièrement marquée pour l’immunisation contre le rotavirus. OBJECTIFS. L’objectif global est l’optimisation de la prévention des infections à rotavirus chez les prématurés. Les objectifs secondaires sont (i) évaluer les risques potentiels de l’immunisation contre le rotavirus au sein de l’unité néonatale, (ii) établir un état des lieux de la couverture vaccinale (CV) contre le rotavirus chez les prématurés, (iii) comparer la CV contre le rotavirus à celle des autres antigènes vaccinaux, (iv) identifier l’impact potentiel de facteurs périnataux sur la CV contre le rotavirus, (v) déterminer l’incidence des infections sévères à rotavirus chez les prématurés, dans les 2 premières années de vie et son association éventuelle avec la CV. MATERIEL et METHODES. Réalisation d’une revue rapide de littérature afin d’établir un état des lieux de la vaccination contre le rotavirus au sein des unités néonatales et ses risques potentiels ; puis élaboration d’une étude observationnelle multicentrique rétrospective dans 4 maternités de niveau III du Québec, incluant les enfants nés avant 29 SA entre le 1er janvier 2012 et le 31 décembre 2019, sortis vivants du service et suivis en clinique de suivi neurodéveloppemental. Les données ont été extraites des bases de données du Réseau Canadien Néonatal (RCN), du Réseau Canadien de Suivi Néonatal (RCSN), du Registre de Vaccination du Québec (RVQ) et recueillies via un questionnaire parental en ligne, puis fusionnées. Les couvertures vaccinales (CV) « à jour » (toutes les doses requises reçues, indépendamment du délai), « à temps » (toutes les doses requises reçues et valides i.e. avec un strict respect des délais recommandés), « retardées » à 2 ans ont été rapportées et comparées pour le calendrier vaccinal global incluant ou excluant l’antigène rotavirus, ainsi que comparées par centre et par année de naissance. Les CV ont également été rapportées spécifiquement par antigène afin de comparer la CV contre rotavirus à celles des autres antigènes. Le statut vaccinal de la 1ère dose d’antigène (« reçue à temps » ou « retardée ») du calendrier a été rapportée, pour le calendrier vaccinal global, incluant et excluant l’antigène rotavirus, ainsi que spécifiquement par antigène. Les comparaisons de CV et de statut vaccinal de la 1ère dose ont été effectuées par test exact de Fisher. L’association potentielle de facteurs socio-démographiques et néonataux, ainsi que du statut vaccinal de la 1ère dose, avec la CV à 2 ans, a été explorée par analyses en régression logistique multivariée. Le taux de survenue de cas de GEA sévères a été rapporté et une association potentielle avec la CV contre le rotavirus a été explorée. Les analyses ont été effectuées avec le logiciel R studio®, Version 1.2.5033. 6 RESULTATS. La revue de littérature a permis d’établir que : (i) selon les études et les méthodes de détection, jusqu’à 100% des nouveau-nés immunisés contre le rotavirus excrètent des souches de rotavirus vaccinal dans leurs selles, principalement dans la 1ère semaine suivant la 1ère administration de vaccin; (ii) la charge virale de rotavirus vaccinal post-immunisation semble néanmoins plus faible que la charge virale de rotavirus sauvage excrétée dans les suites d’une infection naturelle; (iii) aucun cas de transmission horizontale de rotavirus vaccinal dans les unités néonatales n’a été rapporté dans la littérature, possiblement du fait des mesures d’hygiènes appliquées; (iv) le risque théorique de transmission horizontale de rotavirus vaccinal est à mettre en balance avec le risque réel de GEA sévères à rotavirus présenté par les nouveau-nés vulnérables hospitalisés dans les unités néonatales ; (v) certains patients plus vulnérables semblent présenter davantage d’effets indésirables au décours de la vaccination et des précautions de vaccination contre le rotavirus sont à prendre avec ces enfants plus fragiles, notamment les extrêmes prématurés, ou les très petits poids de naissance, ainsi que ceux ayant présenté une souffrance intestinale. L’étude multicentrique a rapporté : (i) La CV globale « à jour » à 2 ans, des prématurés nés avant 29 SA au Québec était de 68,3 % lorsque l’antigène rotavirus était exclu, et diminuait à 37,4 % lorsque le rotavirus était inclus. Les CVs « à temps » à 2 ans, excluant et incluant le rotavirus étaient respectivement de 35,5 % et 7,6 %. Considérant le calendrier vaccinal excluant le rotavirus, 30,5 % des prématurés avaient un retard à l’initiation de la vaccination, contre 77,1 % pour le calendrier incluant le rotavirus. La CV « à jour » à 2 ans par antigène était aux alentours de 80 %, voire plus, pour tous les antigènes sauf le rotavirus (49 %). Il existait des différences statistiquement significatives de CV « à jour » et « à temps » à 2 ans pour le rotavirus, ainsi que de retard d’initiation de la vaccination entre les centres. (ii) Les analyses en régression logistique multivariée ont montré que le statut de CV globale « à jour » à 2 ans, excluant et incluant le rotavirus, était indépendamment associé au statut de la 1ère dose de vaccination : le fait de recevoir une 1ère dose de vaccination non « à temps » induisait une augmentation de 85 % de la cote d’avoir une CV non « à jour » à 2 ans. Le statut vis-à-vis de l’administration de la 1ère dose de vaccination (reçue « à temps » ou non) était indépendamment associé au centre de naissance considérant le calendrier vaccinal global excluant et incluant le rotavirus. La survenue d’une entérocolite ulcéronécrosante (ECUN) était également indépendamment associée au statut d’administration de la 1ère dose de vaccination, considérant un calendrier vaccinal excluant le rotavirus : le fait d’avoir présenté une ECUN augmentait la cote de 2.4 d’avoir une administration non « à temps » de la 1ère dose de vaccination. (iii) Seuls trois enfants de la cohorte parmi les 205 participants à cet échantillon (1.5 %) ont présenté un épisode de GEA sévère. Aucune association éventuelle avec la CV n’a donc pu être explorée. CONCLUSION. La vaccination contre le rotavirus chez les prématurés est insuffisante et plus faible que celle des autres antigènes du calendrier vaccinal, alors même qu’elle semble sécuritaire aux échelles individuelle et collective. Ceci pourrait être en lien avec un retard d’initiation de la vaccination. Cependant, les cas de GEA sévères sont rares, grâce à l’immunité collective, mais celle-ci pourrait être menacée, que ce soit par une diminution de la CV ou une mutation des souches circulantes menant à une résurgence de rotavirus, ce qui mettrait la santé des prématurés en danger. Il faut, dès lors, promouvoir la vaccination « à temps » des prématurés, notamment contre le rotavirus et mener des réflexions concernant l’administration du vaccin dans les unités néonatales, tout en travaillant sur les freins à l’initiation de cette vaccination, que peuvent être les manques d’éducation des soignants et des parents concernant les fondements théoriques de la vaccination chez le nouveau-né prématuré, ainsi que le sécurité de l’immunisation de cette population.

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