A eficácia dos aparelhos ortopédicos fucionais como alternativa de tratamento em crianças e adolescentes com apnéia obstrutiva do sono : revisão sistemática e meta-análise

Introdução: A Apnéia Obstrutiva do Sono (AOS) é um distúrbio do sono que atinge crianças e adolescentes, com consequências na saúde sistêmica e desenvolvimento craniofacial. Impacta diretamente na qualidade de vida do indivíduo, assim como na economia. Identificar e tratar a apnéia é especialmente importante em crianças, nas quais o complexo craniofacial está em contínuo crescimento e desenvolvimento, momento oportuno para correções de alterações dento-esqueléticas. De origem multifatorial, deve ser tratada multidisciplinarmente. Anormalidades de crescimento, complicações cardiovasculares, neurocomportamentais, inflamatórias/metabólicas e comorbidades neurocognitivas são consequências da AOS. Os tratamentos, na infância, incluem adenotonsilectomia, farmacoterapia, terapia miofuncional e Pressão Positiva Contínua nas Vias Aéreas (CPAP), todos com limitações importantes, o que têm levado à busca de alternativas terapêuticas. Aparelhos orais têm sido experimentados no tratamento da AOS em crianças, especificamente os de Expansão Rápida da Maxila e de Avanço Mandibular, entre eles os Ortopédicos Funcionais dos Maxilares. Estes visam remodelação óssea e mudança da forma, redirecionando forças naturais como erupção/crescimento e mudança de postura de língua e de mandíbula. São eficazes no tratamento de maloclusões e reorientam o crescimento maxilomandibular. O uso dos aparelhos Ortopédicos Funcionais dos Maxilares pode representar um tratamento eficaz, menos invasivo e melhor tolerado do que outras modalidades disponíveis para pacientes com AOS e alterações craniofaciais. Objetivo: Revisar sistematicamente na literatura, a eficácia dos Aparelhos Ortopédicos Funcionais dos Maxilares, no tratamento de crianças e/ou adolescentes com AOS, em relação à Índice de Apnéia e Hipopnéia (IAH) e Saturação de Oxigênio (SaO2) mínima em porcentagem, na Polissonografia (PSG). Também a verificação de sintomas no questionário validado Obstructive Sleep Apnea–18 (OSA-18), para avaliação de Apnéia em crianças. A comparação, relacionando pacientes do grupo de tratados, comparados à pacientes sem tratamento ou, somente os tratados, intragrupo, pré e pós tratamento com Ortopedia Funcional dos Maxilares. Métodos: Esta revisão sistemática e meta-análise seguiu as normas do PRISMA 2020 e tem o número de protocolo CRD42021253341 como registro no PROSPERO. A busca na literatura aconteceu em Outubro de 2021 e foi atualizada até maio de 2022, nas bases de dados: MEDLINE (via PubMed), BVS (LILACS e BBO), ISI of knowledge (via Web of Science), SciELO (via Web of Science), COCHRANE, EMBASE (Elsevier), SCOPUS, WHO e literatura cinzenta. Foram incluídos estudos com crianças e adolescentes até 16 anos de idade, portadores de Síndrome da Apnéia e Hipopneia Obstrutiva do Sono (SAHOS). Esta, diagnosticada por PSG. Tratamento com Aparelhos Ortopédicos Funcionais (AOF). Comparação entre grupo tratado com grupo controle (sem tratamento), ou mesmos pacientes antes e depois do tratamento (intragrupo). Desfecho primário foi avaliação do IAH por hora do sono vista na PSG. Secundários foram SaO2 mínima, vista em porcentagem, também em PSG, além de avaliação dos escores do questionário validado OSA-18 (para diagnóstico e acompanhamento de crianças com apnéia). A seleção dos estudos foi realizada por dois revisores independentes e, aplicado como análise de concordância entre revisores, Teste Cohen Kappa. Estudos selecionados foram submetidos a uma análise mediante tabela de extração de dados. Após dados extraídos, a qualidade de ensaios Clínicos (ECs) foi avaliada por meio de Lista método Delphi e as coortes por meio da Escala de Newcastle-Ottawa. Na sequência, foi analisado risco de viés e, para Ensaios Clínicos Randomizados, usada a ferramenta para Risco de Viés da Cochrane. Para os ensaios clínicos não randomizados, foi usado RoBANS e, para os estudos de coorte foi usada a ferramenta de Risco de viés para estudos observacionais da Cochrane. A meta-análise foi realizada no software “R”, usando como medida de frequência a média com desvio padrão, cuja medida de associação foi a diferença de média Standardized Mean Difference (SMD). A representação gráfica foi por meio de gráficos forest plot. Para cálculo de heterogeneidade dos estudos foi usada estatística I2. Foram usados Intervalo de confiança (IC) de 95% e modelos de efeito fixo e aleatório. Resultados: dos 4860 artigos selecionados na busca, 34 ficaram para revisão sistemática e destes, 9 foram usados em meta-análises, além de 90, que tiveram como fonte as referências dos artigos selecionados das buscas. Em modelo fixo, para IAH, as 4 meta-análises realizadas foram estatisticamente significativas (tratamento diminuiu IAH), e para aleatório, 2 destas. Para SaO2, no fixo, 1 das duas realizadas foi significativa (tratamento aumentou saturação mínima de oxigênio em porcentagem) e, para o aleatório não houve significância. Para o escore do OSA-18 as duas meta-análises realizadas foram estatisticamente significativas (tratamento reduziu os escores de sintomas, para ambos os modelos, fixo e aleatório. Mas, mesmo as análises que não foram estatisticamente significativas, apresentaram o diamante deslocado para o lado que o tratamento favorece o referido desfecho. Em porcentagem de resposta, o IAH, em todas as combinações/comparações realizadas, respondeu ao tratamento com melhora (redução no IAH), que variou de 51,30% a 58,89% no grupo tratado e, no controle (sem tratamento), houve piora (aumento no IAH), que variou de 28,43% a 39,43%. Para o desfecho da Saturação, houve melhora (aumento) que variou de 4% a 9,49% em tratados e, para o controle também houve aumento, de 1,18%, portanto, em menor proporção do que o grupo de tratados. Para o questionário, houve melhora (redução) dos escores em 20,11% para grupo de tratados, enquanto que para o controle houve piora (aumento), no mesmo período de tempo. As heterogeneidades variaram e 0 a 98%, e, por este motivo foram usados os efeitos fixo e aleatório. A qualidade dos artigos foi boa, embora com pontuações variadas. E, não houve risco de viés, embora as pontuações tenham sido diferentes entre os estudos avaliados. Conclusão: O tratamento com Aparelhos Ortopédicos Funcionais, é apropriado e eficaz para crianças e adolescentes portadores de SAHOS, desde que estes pacientes sejam diagnosticados, como possível etiologia desta doença, a deficiência no crescimento e desenvolvimento do complexo maxilomandibular. Isto porque estas particularidades tendem a deixar as vias aéreas com menores dimensões, contribuindo para a SAHOS. A Ortopedia Funcional dos Maxilares (OFM), auxilia tratando forma e função do sistema estomatognático, e, por consequência, amplia a qualidade de vida destes pacientes.

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