Prévention de la transmission de l’herpès génital

Auteur(s) : C. Pallier Laboratoire de virologie, CHU, Bicetre L’infection par l’HSV2 est devenue la cause la plus frequente d’ulcerations genitales : aux Etats-Unis, 22 % des adultes sont seropositifs et on estime a 1,6 million le nombre de nouveaux cas par an ; la prevalence s’eleve a 61 % chez les femmes de 15 a 29 ans en Ouganda et a 89 % chez les prostituees en Inde. Depuis les vingt dernieres annees, les antiviraux ont montre leur efficacite dans la reduction des recurrences cliniques de l’herpes genital et, plus recemment, il a ete clairement etabli que leur prise quotidienne permet aussi de diminuer les recurrences sub-cliniques, principales responsables de la transmission de l’herpes genital. Ces donnees ont permis a Corey et al. de mener une etude dans le monde entier dont l’objectif etait de determiner si un traitement quotidien par le valaciclovir pouvait prevenir la transmission sexuelle de l’HSV2. Entre 1998 et 2001, 1 484 couples immunocompetents, heterosexuels, monogames, âges de plus de 18 ans, serodiscordants, provenant de 96 sites repartis entre les Etats-Unis, le Canada, l’Europe, l’Amerique latine et l’Australie ont ete inclus dans cette etude. Les partenaires sources devaient presenter moins de 10 episodes de recurrence par an et recevaient 500 mg de valaciclovir par jour pendant 8 mois (n = 743) ou un placebo (n = 741). L’observance a ete bonne puisque 1 042 couples, soit 70,2 %, ont dit avoir pris au moins 95 % des doses prescrites et les effets indesirables rapportes ont ete identiques dans les deux groupes. Lors des manifestations cliniques, un traitement par valaciclovir, a raison de 500 mg 2 fois par jour pendant 5 jours, etait immediatement propose et des conseils sur les precautions a prendre etaient donnes. Les partenaires susceptibles, HSV2-seronegatifs, etaient en majorite des hommes (n = 996, 67,1 %), parmi lesquels 64,4 % etaient HSV1-seropositifs. Les partenaires susceptibles feminines etaient a 78,5 % HSV1-seropositives. A chaque visite mensuelle, l’usage des preservatifs, qui etaient fournis gratuitement, et l’activite sexuelle etaient repertories. En cas de symptomes evocateurs d’infection herpetique, les partenaires susceptibles etaient invites a se presenter rapidement en consultation afin que les prelevements des secretions genitales soient effectues. L’acquisition de l’infection par l’HSV2 etait definie soit par la mise en evidence d’une seroconversion, soit par l’isolement du virus en culture ou la detection de l’ADN viral par PCR. Un total de 41 cas de primo-infection par l’HSV2 a ete demontre, 14 dans le groupe sous valaciclovir (1,9 %) et 27 dans le groupe placebo (3,6 %), dont 20 symptomatiques, 4 dans le groupe sous valaciclovir (0,5 %) et 16 dans le groupe placebo (2,2 %). Aucune des 11 souches isolees n’etait resistante a l’aciclovir. De plus, 4 cas de transmission de l’HSV1 ont ete mis en evidence, tous asymptomatiques et uniquement dans le groupe placebo. Malgre les recommandations, 37 % des couples n’ont jamais utilise de preservatifs et, au mieux, 20 % des couples en ont utilise dans plus de 90 % des cas. Quoi qu’il en soit, le taux de transmission de l’HSV2 est significativement plus faible dans le groupe sous valaciclovir que dans le groupe sous placebo, quelle que soit la frequence d’utilisation des preservatifs. En revanche, les facteurs qui favorisent la transmission de l’herpes genital etaient le sexe feminin du partenaire susceptible, le nombre important de rapports sexuels, l’acquisition recente de l’infection herpetique chez le partenaire source et la faible anciennete des relations du couple. Le taux moyen de recurrence clinique chez les partenaires sources etait de 0,11 par mois dans le groupe sous valaciclovir et 0,40 dans le groupe placebo. En parallele, 89 partenaires sources ont participe a une etude dont l’objectif etait de determiner la frequence des reactivations asymptomatiques. Des prelevements des secretions genitales etaient effectues tous les jours pendant 2 mois et l’HSV2 a ete detecte par PCR chez 2,9 % par jour des partenaires sources sous valaciclovir et 10,8 % par jour des partenaires sources sous placebo. En conclusion, un traitement quotidien par le valaciclovir reduit de facon significative le taux de transmission de l’herpes genital mais sans l’annuler, il ne dispense donc pas de l’utilisation des preservatifs et des precautions usuelles envers le partenaire susceptible au moment des episodes de recurrence. Cet article a fait l’objet d’un editorial par Crumpacker qui rappelle tout d’abord que les antiviraux dont le mode d’action est d’inhiber la replication virale sont plus efficaces en traitement prophylactique qu’en traitement curatif, que ce soit l’aciclovir qui est utilise pour prevenir les recurrences de l’herpes genital ou le ganciclovir qui est administre chez les immunodeprimes afin d’inhiber la replication du CMV avant le developpement d’une pneumopathie ou d’une retinite. Il fait egalement remarquer que l’utilisation croissante (multipliee par 6 en 10 ans) de l’aciclovir dans la prevention ou le traitement de l’herpes genital ne s’est accompagnee d’aucune augmentation de la prevalence de la resistance, qui reste aux alentours de 0,2 % dans la population generale et 5,3 % chez les patients infectes par le VIH1. De plus, la transmission sexuelle des souches resistantes n’a jamais ete clairement demontree. Par ailleurs, le role de l’infection herpetique comme cofacteur de transmission sexuelle du VIH1, comme le sont les ulcerations genitales d’origine bacterienne, n’a jamais pu encore etre etudie. Crumpacker insiste donc sur l’importance de ce nouveau resultat de Corey qui va enfin permettre des etudes interventionnelles, afin de demontrer si l’inhibition de la replication de l’HSV2 est un element a considerer dans la reduction du risque de transmission du VIH1. References Corey L et al. Once-daily valaciclovir to reduce the risk of transmission of genital herpes. N Engl J Med 2004 ; 350 : 11-20. Crumpacker CS. Use of antiviral drugs to prevent herpesvirus transmission. N Engl J Med 2004 ; 350 : 67-8.

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