Gestione delle future gravidanze dopo una grave lacerazione perineale

Cosa dire ad una paziente gravida con una precedente lacerazione di terzo o quarto grado, nella quale un altro parto vaginale accresce il rischio di una ulteriore lesione?È possibile, in alcune donne, tentare un travaglio perfino in condizioni di sicurezza?Diagnosticare lacerazioni occulte per mezzo dell'ecografia, consigliano gli esperti -ed usarla per valutare gli sfinteri anali di tutte le donne incontinenti.Il consiglio a una gestante che in una precedente gravidanza ha subìto una lacerazione dello sfintere anale può avere una influenza cruciale sulla sua qualità di vita.Con un altro parto vaginale è molto probabile che essa avrà un'altra volta la lacerazione dello sfintere e vedrà ulteriormente aggravati i sintomi della incontinenza anale.Può essere in gioco anche una disfunzione sessuale.Malgrado tutto ciò, non esistono risposte facili, perché sul modo migliore di gestire una successiva gravidanza in una donna con una precedente lacerazione non esiste accordo.Nel parto vaginale, lacerazioni delle fibre muscolari degli sfinteri si verificano nello 0,7-19,3% dei casi, principalmente nelle primipare (1-4).Cosa consigliare alle pazienti che restano di nuovo incinte?Il nostro obiettivo è quello di rivedere classificazione e complicanze delle lacerazioni dello sfintere anale, nonché gli esiti di un successivo parto vaginale.Presenteremo anche le strategie per la gestione delle gravidanze future.La conoscenza dell'anatomia del canale ano-rettale è essenziale.Il canale è circondato da un fascio complesso di fibre muscolari che costituiscono gli sfinteri esterno e interno.I muscoli striati dello sfintere esterno sono sottoposti a controllo volontario e sono responsabili del tono che mantiene ristretto il canale rettale.I muscoli lisci dello sfintere interno, d'altro canto, mantengono il tono a riposo e sono responsabili della continenza fecale minuto per minuto.Entrambi i gruppi muscolari si sovrappongono ad una distanza di 2 cm e si estendono in alto nel canale per 4 cm.Lo sfintere esterno si inserisce sul tendine perineale centrale (corpo perineale) ed è circondato dal muscolo puborettale.Sebbene entrambi gli sfinteri siano importanti per il mantenimento della continenza, la classificazione delle lacerazioni si basa unicamente sull'entità delle lesioni allo sfintere esterno dell'ano.Le lacerazioni di terzo grado includono la lacerazione parziale o completa, con o senza lacerazione dello sfintere interno (Fig. 1), mentre quelle di quarto grado comprendono la lacerazione completa di entrambi gli sfinteri, con estensione alla mucosa rettale (Fig. 2).La continenza anale non dipende completamente dall'integrità degli sfinteri; importante è anche quella della funzione neuromuscolare, muscolo puborettale e nervo pudendo inclusi.Ciò trova conferma nel fatto che alcune donne con lacerazioni degli sfinteri rimangono continenti.Le lacerazioni dello sfintere anale sono classificate ulteriormente in "manifeste" e "occulte".Le prime sono identificate e riparate al momento del parto, mentre le seconde, che sono in genere diagnosticate ecograficamente, possono verificarsi al di sotto di un perineo intatto o in presenza di lacerazioni di secondo o di primo grado fin nel 35% dei primi parti (la Figura 3 mostra un reperto normale all'ecografia translabiale; le Figure 4 e 5, invece, lacerazioni occulte visibili all'ecografia translabiale e anale, rispettivamente).Nelle lacerazioni gravi, i 5 fattori più importanti sono: 1) l'episiotomia mediana, 2) l'applicazione di forcipe o della ventosa ostetrica (quest'ultima meno traumatica del forcipe), 3) una ascendenza asiatica, 4) un alto peso alla nascita, e 5) il primo parto (4, 6, 7).

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