Terbinafin‐induzierte generalisierte pustulöse Psoriasis (GPP) vom Typ Zumbusch, die eine toxische epidermale Nekrolyse (TEN) simulierte

Sehr geehrte Herausgeber, ein 69-jähriger Patient, mit einem Myokardinfarkt nach Angioplastie, arterieller Hypertonie und chronischer Niereninsuffizienz in der Anamnese, stellte sich mit einem, seit fünf Tagen bestehenden progredienten Erythem vor, das am Thorax begann, sich dann generalisierte und den größten Teil der Hautoberfläche erfasste. Außerdem klagte er seit zwei Tagen über Schwellungen im Gesicht, Pusteln und großflächigen Hautablösungen sowie eine zunehmende Empfindlichkeit der Haut. Darüber hinaus hatte er leichte Schmerzen im Mund und berichtete über Müdigkeit und ein Unwohlsein. Fünfzehn Tage vor Beginn der Symptome verschrieb ihm sein Hausarzt eine dreiwöchige Behandlung mit Terbinafin 250 mg pro Tag gegen einen juckenden Hautausschlag in der Leistenregion. Drei Tage vor Beginn der Symptome wurde ihm in der Notaufnahme eine fünftägige Behandlung mit Prednison 50 mg täglich wegen eines synkopalen Anfalls verordnet. Zu seinen weiteren Langzeitmedikationen gehörten Ezetimib, Clopidogrel, Aspirin und Metoprolol. Darüber hinaus berichtete er über seit den letzten vier Jahren bestehende chronische erythematöse, dicke schuppende Plaques an den Ellenbogen. Die Untersuchung ergab einen ausgedehnten Hautausschlag (Abbildung 1a-c), und es wurden Hautablösungen (Abbildung 1d, e) festgestellt, die sich über 30% der gesamten Körperoberfläche erstreckten. Das Asboe-Hansen-Zeichen war ebenfalls positiv. Außerdem wurden Schleimhauterosionen am harten Gaumen und eine diffuse Grübchenbildung an den Fingernägeln festgestellt (Abbildung 1f). Die Laboruntersuchungen ergaben eine signifikante Neutrophilie von 22,1 × 109/l (4,0-10,0) mit toxischen Granula und Vakuolen in der Mikroskopie, ein erhöhtes C-reaktives Protein von 84,1 mg/l (< 10,0), ein erhöhtes Kreatinin von 550 μmol/l (58-110) und eine leichte Hypokalzämie von 2,09 mmol/ml (2,10-2,55). Insgesamt waren die Streptolysin-O-Antikörper, die Autoimmunserologie, die Urinanalyse und die Leberfunktionswerte unauffällig. Zwei Hautbiopsien, jeweils eine aus einer kokardenförmigen Läsion und eine aus einer Pustel, zeigten intrakorneale neutrophile Pusteln, eine Hypogranulose und eine epidermale Hyperplasie sowie erweiterte dermale Blutgefäße, mit auffallend wenigen Eosinophilen. (Abbildung 2a-c). Die direkte Immunfluoreszenz (DIF) von periläsionaler Haut war negativ. Mögliche Therapieoptionen, einschließlich der systemischen oder topischen Gabe von Glukokortikosteroiden und Cyclosporin A, wurden ausführlich diskutiert. Unter Berücksichtigung der ausgeprägten, chronischen Niereninsuffizienz des Patienten und der Möglichkeit, jederzeit eine aggressivere Therapie einleiten zu können, begannen wir die Initialtherapie mit einer topischen Applikation von Clobetasol 0,05% Salbe. Nach sofortigem Absetzen von Terbinafin kam es innerhalb von drei Behandlungswochen zu einer allmählichen, aber deutliche Besserung des Befundes. Aufgrund der klinischen Anamnese und der ausgedehnten Pustulationen, wurde differenzialdiagnostisch zunächst an eine Terbinafin-induzierte generalisierte pustulöse Psoriasis (GPP) vom Typ Zumbusch oder an eine schwere Terbinafin-induzierte akute generalisierte exanthematische Pustulose (AGEP) mit dem charakteristischen Bild einer ausgedehnten Epidermolyse gedacht. Die Unterscheidung zwischen einer generalisierten pustulösen Psoriasis und einer AGEP kann klinisch sehr schwierig sein, da sich die klinischen und sogar die histologischen Merkmale der beiden Erkrankungen stark überschneiden können. Der akute Ausbruch im Zusammenhang mit der Einführung eines Hochrisikomedikaments (Terbinafin) ohne andere infektiöse Auslöser ließ den Verdacht auf eine AGEP aufkommen.1 Aufgrund der chronischen, dicken, schuppenden Plaques an den Streckseiten der Ellenbogen, die auf eine Plaque-Psoriasis hindeuteten, der Nagelveränderungen, der Hypokalzämie und der ausgeprägten Neutrophilie sowie der histologischen Merkmale einer Hypogranulose und der erweiterten dermalen Blutgefäße ohne Eosinophile, favorisierten wir in unserem Fall die Diagnose einer GPP. Die Fälle von AGEP und GPP, die eine toxische epidermale Nekrolyse (TEN) simulieren, wurde in der Literatur gesichtet, um die typischen Merkmale einer Epidermolyse besser zu verstehen. Die insgesamt 21 gemeldeten AGEP-Fälle, die eine TEN simulierten, zeigten zunächst, dass überwiegend Frauen betroffen waren, wobei es keine Tendenz zu einer bestimmten Altersgruppe gab.2 Als Auslöser für das charakteristische Erscheinungsbild einer AGEP mit signifikanter Epidermolyse (auch bekannt als AGEP mit TEN-ähnlicher Desquamation) wurden viele Medikamentenklassen (am häufigsten Beta-Lactam-Antibiotika) identifiziert, bemerkenswerterweise jedoch mit der Ausnahme von Terbinafin.2 Der Ausbruch begann durchschnittlich acht Tage (Bereich 1–19 Tage) nach Behandlungsbeginn..2 Die Patienten präsentierten sich mit generalisierten Erythemen, Pusteln, Blasen und Hautablösungen.2 Der histologisch Befund zeigte die typischen Merkmale einer AGEP, einschließlich subkornealer Pusteln, perivaskulärer entzündlicher Infiltrate und vor allem eine Eosinophilie.2 Eine Literaturrecherche nach GPP-Fällen, die eine TEN simulieren, ergab zwei Fälle.3, 4 Varman et al. berichteten über einen 42-jährigen Mann, bei dem spontan eine ausgedehnte Desquamation auftrat, die eine TEN simulierte. Der histologischen Befund zeigte die klassischen Merkmale einer GPP.3 Pomahac et al. berichteten über eine 55-jährige Frau mit pustulösen Eruptionen und Hautabschuppung nach einer präoperativen Antibiotikagabe, wobei die Diagnose aber nicht eindeutig gestellt werden konnte.4 Die Autoren zogen jedoch die Diagnose einer GPP der einer AGEP vor, obwohl die histologische Untersuchung eine Eosinophilie ergab.4 Dies unterstreicht erneut die Schwierigkeit in bestimmten Fällen, eine GPP von einer AGEP zu unterscheiden. Darüber hinaus ergab eine Überprüfung aller bisher bekannten Fälle einer durch Terbinafin ausgelösten GPP, dass der Ausbruch durchschnittlich 23 Tage (zwischen 4 und 35 Tagen) nach Beginn der medikamentösen Therapie auftrat und sich somit über einen längeren Zeitraum erstreckte als bei einer AGEP, die eine TEN simuliert.5-9 Zusammenfassend ist die Diagnose einer Terbinafin-induzierten GPP in diesem Fall zu bevorzugen. Wir hoffen, dass dieser Fall verdeutlicht, wie wichtig es ist, dass Kliniker nicht nur eine AGEP, sondern auch eine arzneimittelinduzierte GPP in Betracht ziehen, wenn sich Patienten mit generalisierten pustulösen Eruptionen mit positivem Nikolsky-Zeichen und Epidermolyse im Zusammenhang mit Arzneimittel-induzierten Effloreszenzen vorstellen. Auch hier ist die rechtzeitige histologische Sicherung der Diagnose und das Absetzen des auslösenden Arzneimittels von entscheidender Bedeutung Wir bedanken uns bei Dr. Richard Crawford für die Bereitstellung der histologischen Abbildungen und Dr. Jeffrey Toy für seine Unterstützung bei der vorbereitenden Literaturrecherche. Wir möchten uns bei Dr. Brian Kumimoto für seine Beteiligung an der klinischen Behandlung dieses Patienten bedanken. Keiner.

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