La prise en charge des nouveau-nés à risque de syndrome d’abstinence néonatale et de syndrome de sevrage néonatal aux opioïdes : mises à jour et pratiques exemplaires émergentes

L’incidence de nouveau-nés à risque de sevrage attribuable à l’exposition anténatale à des substances psychoactives augmente rapidement, ce qui soulève d’importantes inquiétudes pour leur santé et leur développement précoce. L’accès à des soins prénatals qui reposent sur la sécurisation culturelle et le respect des traumatismes ainsi qu’un soutien relativement à la consommation d’opioïdes améliorent le pronostic à la fois pour la mère ou le parent qui a accouché et pour le fœtus. Les nouveau-nés sont à haut risque de présenter des symptômes d’abstinence ou de sevrage qui doivent faire l’objet d’une évaluation et d’un soutien non pharmacologique au début de la période néonatale; ils pourraient même nécessiter un traitement pharmacologique par la suite. Le présent document de principes porte expressément sur les femmes ou les personnes exposées à des substances psychoactives pendant leur grossesse, particulièrement des opioïdes, sur leur nouveau-né et sur les effets du sevrage et des stratégies de prise en charge chez les nouveau-nés. Le présent document de principes inclut toutes les familles, telles qu’elles se définissent et se déterminent elles-mêmes et quelles qu’en soient la structure et l’identité. Les communications de l’équipe soignante, son langage et sa terminologie doivent reposer sur la sécurisation culturelle et le respect des traumatismes et être personnalisées pour répondre aux besoins et à l’identité qu’exprime chaque famille. De 2010 à 2020, l’Institut canadien d’information sur la santé a signalé une augmentation des diagnostics de syndrome d’abstinence néonatale (SAN) chez les nouveau-nés, lesquels sont passés de 3,5 cas à 6,3 cas sur 1 000 naissances vivantes (ce qui exclut le Québec) (1). Bon nombre de ces cas sont attribués à une exposition aux opioïdes et entraînent un syndrome de sevrage néonatal aux opioïdes (SSNO) (2). Selon des rapports, les mises en observation des nouveau-nés augmentent en raison de symptômes de sevrage, mais les cas de SAN et de SSNO demeurent sous-déclarés au Canada (3). Les coûts d’hospitalisation démontrent le fardeau important que représente ce problème pour la santé des nouveau-nés, de leur famille, des unités hospitalières, des professionnels de la santé et des autres ressources communautaires (4). Les complications à court terme, particulièrement le SAN et le SSNO, sont les effets les plus reconnus de l’exposition du fœtus aux opioïdes. Les symptômes de SAN et de SSNO touchent les systèmes nerveux central, gastro-intestinal, respiratoire et musculosquelettique (5). Il est difficile de prédire le pronostic à long terme des nouveau-nés en raison des multiples facteurs de risque interreliés qui, on le sait, ont des conséquences sur leur développement (6,7), de même qu’en raison du peu de recherches de qualité sur leur suivi à long terme et celui de leur famille. Les opioïdes sont la principale classe de médicaments à induire un état de sevrage chez le nouveau-né, lequel nécessitera des stratégies de prise en charge. Dans le présent document de principes, à moins d’une indication à l’effet contraire, le terme « sevrage » désigne le sevrage des opioïdes. De plus, le modèle d’évaluation « manger, dormir, consoler » (MDC) et les stratégies non pharmacologiques qui y sont proposées peuvent contribuer au sevrage d’autres substances psychoactives. Le présent document de principes met à jour un point de pratique publié par la Société canadienne de pédiatrie en 2018 (8). Chez les femmes ou les personnes exposées à des substances psychoactives pendant leur grossesse, cette période peut représenter une excellente occasion de s’investir dans des soins de santé ou des soins autoadministrés qui peuvent exercer une influence positive sur elles ou leur fœtus (9–12). Il est essentiel d’offrir des soins prénatals qui reposent sur la sécurisation culturelle et le respect des traumatismes pour soutenir les personnes ESG (12). Cette approche peut les inciter à divulguer leur utilisation de substances psychoactives, si elles ne l’avaient pas encore fait, et favoriser des soins de soutien et une prise en charge plus rapides. Chez les personnes ESG, on peut observer des chevauchements fréquents avec les aspects négatifs des déterminants sociaux de la santé. Les préjugés, le racisme, le sexisme, la pauvreté, les iniquités de genre, l’exposition à la violence fondée sur le genre ou entre partenaires intimes, la précarité du logement, l’insécurité alimentaire et les traumatismes peuvent discréditer l’obtention de soins, les décourager ou avoir ces deux effets. Au Canada, ces facteurs peuvent amplifier les effets historiques et continus de la colonisation et du racisme envers les Autochtones dans le milieu de la santé, ce qui constitue des obstacles majeurs à l’accès aux soins (12–14). Le plus tôt possible, et en plus du dépistage prénatal systématique et de l’histoire sociale, un professionnel de la santé devrait obtenir une histoire complète de ces déterminants. Un autre obstacle à l’obtention de soins prénatals rapides chez les personnes ESG provient du recours antérieur aux « alertes bébé » et de la peur persistante de les déclencher, c’est-à-dire qu’un représentant d’une agence de protection de l’enfance avise l’hôpital d’une naissance imminente afin d’intervenir à l’accouchement ou peu après (14–16). Les alertes bébés ont été abolies dans de nombreuses régions du Canada, et il n’y a pas d’obligation à signaler un fœtus. Les professionnels de la santé doivent donc connaître les pratiques de protection de l’enfance de leur région. Dans le cadre de l’histoire ciblée, le professionnel de la santé doit s’informer de manière non moralisatrice, mais précise, de la consommation de médicaments sur ordonnance ou en vente libre, de substances non réglementées — y compris les produits complémentaires et parallèles —, d’alcool, de marijuana et de nicotine. Il doit donner des conseils et appuyer des décisions éclairées, selon une approche de réduction des méfaits. Il doit également préciser que le risque d’infections comme l’hépatite B, l’hépatite C et le virus de l’immunodéficience humaine (VIH) augmente avec certains modes de consommation, particulièrement l’inhalation et l’injection. Des services de santé complets peuvent avoir des effets de « traitement préventif » sur les nouveau-nés en contribuant à interrompre les effets intergénérationnels de l’utilisation de substances psychoactives (11). Cette interruption peut, à son tour, réduire le risque qu’un nouveau-né touché fasse un usage inapproprié de substances psychoactives plus tard dans sa vie (11). Il est recommandé de solliciter des collaborations et des consultations en périnatalogie, en pédiatrie et en néonatologie, au besoin, afin d’obtenir les soins personnalisés nécessaires. Chez les personnes ESG qui présentent un trouble connu de l’usage des opiacés, il est recommandé d’entreprendre ou de poursuivre un traitement par agonistes opioïdes (17–21). Pendant la grossesse, ce traitement réduit le risque de surdose et d’utilisation globale de substances non réglementées, réduit les infections et améliore les soins prénatals et les résultats obstétricaux et néonatals (20–23). La buprénorphine peut être associée à un moins grand nombre de SAN que la méthadone. Une étude a établi que le diagnostic de SAN s’établissait à 69,2 % chez les personnes qui avaient reçu de la méthadone et à 52 % chez celles qui avaient reçu de la buprénorphine 30 jours avant l’accouchement (20). Les manifestations néonatales du SAN et du SSNO varient considérablement selon les substances utilisées et l’exposition in utero, la fréquence de la consommation, la dose, le moment de l’ingestion, le métabolisme de l’adulte et l’âge gestationnel au moment de l’accouchement. Les symptômes incluent une série de perturbations neurologiques, gastro-intestinales, respiratoires et musculosquelettiques, énumérées au tableau 1 (22,24-27). Chez les nouveau-nés, le moment des manifestations dépend de la demi-vie de la substance ingérée, et les symptômes de SAN et de SSNO font généralement leur apparition aux moments indiqués au tableau 2 (22,24-27). Les signes et symptômes de syndrome d’abstinence néonatale et de syndrome de sevrage néonatal aux opioïdes Reproduit des références (22,24-27) * Note : Peut inclure une partie ou la totalité de ces signes et symptômes. La plupart deviennent apparents de 48 à 72 heures après l’accouchement et peuvent persister pendant des semaines (de dix à 30 jours). L’irritabilité, les perturbations du sommeil et la difficulté à s’alimenter peuvent persister de quatre à six mois. Les signes et symptômes de syndrome d’abstinence néonatale et de syndrome de sevrage néonatal aux opioïdes Reproduit des références (22,24-27) * Note : Peut inclure une partie ou la totalité de ces signes et symptômes. La plupart deviennent apparents de 48 à 72 heures après l’accouchement et peuvent persister pendant des semaines (de dix à 30 jours). L’irritabilité, les perturbations du sommeil et la difficulté à s’alimenter peuvent persister de quatre à six mois. L’apparition des signes et symptômes de syndrome d’abstinence néonatale et de syndrome de sevrage néonatal aux opioïdes d’après l’agent pharmacologique Reproduit des références (22,24-27) *Note : La période peut varier considérablement et dépendre de l’utilisation de multiples substances psychoactives. Les benzodiazépines sont incluses en raison des contaminants contenus dans les substances non réglementées. L’apparition des signes et symptômes de syndrome d’abstinence néonatale et de syndrome de sevrage néonatal aux opioïdes d’après l’agent pharmacologique Reproduit des références (22,24-27) *Note : La période peut varier considérablement et dépendre de l’utilisation de multiples substances psychoactives. Les benzodiazépines sont incluses en raison des contaminants contenus dans les substances non réglementées. Les nouveau-nés prématurés sont moins à risque de SAN et de SSNO, et leurs symptômes ne sont pas nécessairement aussi apparents (28,29). L’exposition plus courte, la transmission réduite par le placenta, l’incapacité des reins et du foie immatures à métaboliser pleinement les substances, ainsi que les réserves lipidiques minimes, sont liées à un dépôt et à une activité plus faibles des opioïdes, sans compter la capacité limitée du cerveau immature à exprimer les symptômes de SAN et de SSNO (29). Selon les publications, le taux déclaré de nouveau-nés qui devront recevoir un traitement pharmacologique est élevé, entre 50 % et 80 % (30,31). Un centre canadien, qui s’écarte de cette tendance, a déclaré que seulement 3,5 % des nouveau-nés recevaient un traitement pharmacologique (n=57) lorsque la cohabitation est devenue le modèle des soins, par rapport à 83,3 % (n=24) chez ceux qui étaient admis en soins intensifs (32). La durée du séjour hospitalier est passée d’une moyenne de 24 à cinq jours, ce qui fait ressortir l’importance de la cohabitation (32). Des affections néonatales comme l’hypoglycémie, l’hypocalcémie, les lésions du système nerveux central, l’hyperthyroïdie, le sepsis ou d’autres infections, qui peuvent se manifester par des symptômes semblables à ceux du SAN et du SSNO, doivent être envisagées dans le cadre du diagnostic différentiel. Consulter le document de principes de la SCP sur La réduction du risque d’infection périnatale chez les nouveau-nés de mères dont les soins prénatals étaient inappropriés (33) pour obtenir des ressources supplémentaires. Chez les nouveau-nés ESG, le professionnel de la santé doit évaluer la présence de symptômes de sevrage pour déterminer la nécessité d’ajouter une surveillance, des soins infirmiers, un traitement médical ou un traitement pharmacologique (34). Les nouveau-nés devraient être évalués pendant un cycle d’éveil naturel et ne devraient pas être dérangés pendant leur sommeil ou le boire. Pour ce faire, le score de Finnegan est un outil largement utilisé pour détecter les comportements associés au sevrage (35). Un premier score de Finnegan doit être mesuré dans l’heure ou les deux heures suivant l’accouchement, puis toutes les trois à quatre heures par la suite, conjointement avec les évaluations effectuées par le professionnel de la santé et en coordination avec les cycles de sommeil et d’éveil du nouveau-né. D’après des données probantes et en émergence, le modèle « manger, dormir, consoler » (MDC) peut remplacer le score de Finnegan (36,37). Ce modèle fonctionnel axé sur la famille, qui évalue la capacité du nouveau-né à manger, dormir et être consolé, vise d’abord à maintenir les dyades ensemble (35). Il est démontré qu'il favorise une diminution du séjour hospitalier (qui passe de 15 à huit jours) et des traitements pharmacologiques, sans accroissement significatif des événements indésirables ni des réhospitalisations (38,39). Compte tenu de ces avantages, les centres abandonnent de plus en plus le score de Finnegan au profit du modèle MDC. Que l’un ou l’autre modèle soit utilisé, une série d’évaluations continues et précises des symptômes s’impose pour s’assurer que tant le nouveau-né que sa famille reçoivent des soins appropriés (40). Ces évaluations doivent être effectuées pendant une période minimale de 72 heures et se poursuivre jusqu’à 120 heures si le nouveau-né a été exposé à un opioïde à plus longue durée d’action (27), de même que pendant l’instauration, la durée et l’arrêt du traitement pharmacologique, s’il est prescrit (40). Une diversité de ressources, de vidéos de formation, de modules d’autoapprentissage en ligne et d’approches de « formation du formateur » est désormais offerte pour former l’équipe soignante à effectuer une évaluation précise et uniforme du SAN et du SSNO (41,42). Le document sur l’utilisation périnatale de substances psychoactives, en anglais, en est un facteurs sur les résultats : la de la cohabitation de la des soins par le nouveau-né, le de prise en charge des le milieu des soins ainsi que les et du professionnel de la santé. 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