Macular traction: pharmacological vitreolysis as a new therapeutical approach

L'Interfaccia Vitreomaculare è stata recentemente studiata in maniera approfondita grazie all'avvento della tomografia a coerenza ottica (OCT). La Sindrome da Trazione Vitreo Maculare (STVM) è una condizione patologica che minaccia la vista, in cui i pazienti subiscono l'insorgenza di metamorfopsie e progressiva riduzione dell'acuità visiva. Con l'invecchiamento dell'occhio, il gel vitreale si liquefa e si contrae, le sue connessioni posteriori alla retina, al disco ottico e ai vasi retinici si fanno più lasse. Questo processo è chiamato “Distacco Posteriore del Vitreo” (PVD). Esso è rilevato in metà dei soggetti a 50 anni ed in quasi tutti i soggetti a 80 anni o più.1 La Sindrome da Trazione Vitreo Maculare (VMTS) insorge quando il gel vitreale inizia a liquefarsi e non si rilascia completamente o si separa dalle sue adesioni alla porzione centrale dell' interfaccia vitreoretinica, la macula, che sono sostenute da fibrille di collagene. Il bisogno clinico di trattare una VMTS sintomatica è un aspetto importante nella pratica dello specialista della retina, in quanto tale affezione non solo è significativa dal punto di vista dell'acuità visiva, ma si crede che sia associata anche ad altre condizioni patologiche dell'occhio, come la degenerazione maculare essudativa correlata all'età, le membrane epiretiniche, l'edema maculare e l'occlusione delle vene retiniche.1 16 2 Il trattamento della sindrome da trazione vitreomaculare riguarda l'indirizzamento dell'attacco di queste fibrille proteiche alla macula.3 In generale, il trattamento dei disordini dell'interfaccia vitreomaculare, compresi la sindrome da trazione vitreomaculare e il foro maculare a tutto spessore (FTMH), in evoluzione o negli stadi iniziali, è stato tradizionalmente limitato all'approccio chirurgico o osservazionale. L'osservazione mira ad attendere che le fibrille si rilascino spontaneamente nel tempo; la vitrectomia via pars plana, che, fino a poco tempo fa, è stato l'unico trattamento effettivo per la sindrome da trazione vitreomaculare e il foro maculare a tutto spessore, ne determina invece un rilascio meccanico. L'osservazione ha però il rischio di perpetrare lo stress delle cellule maculari, in quanto esse rimangono distorte, mentre le possibilità di un rilascio spontaneo è piuttosto remota. La chirurgia per il rilascio meccanico della trazione vitreomaculare con la vitrectomia via pars plana ha un rischio associato di emorragia, infezione, distacco retinico, aumento della pressione intraoculare e formazione di cataratta.4 5Poiché la chirurgia comporta, dunque, sempre una certa percentuale di rischio, di solito è rimandata al momento in cui il peggioramento della vista è clinicamente rilevante o progressivo. La vitreolisi con un enzima che sia attivo nei confronti dei substrati molecolari responsabili dell'adesione vitreomaculare è un potenziale approccio biologico non chirurgico al trattamento di questi disordini. Sostanze dirette contro le componenti biochimiche dell'interfaccia vitreomaculare, come condroitinasi, dispasi e ialuronidasi, sono state testate ma sono state abbandonate in quanto non avevano sufficiente efficacia clinica, oppure a causa delle complicanze, o entrambe.6 7 8 La plasmina e una sua forma tronca, l'Ocriplasmina (in precedenza denominata Microplasmina), hanno mostrato efficacia in studi di vitreolisi in vivo su animali e uomini.9 10 11 Un tale approccio alle adesioni vitreomaculari sintomatiche potrebbe consentire di evitare la chirurgia, di trattare la patologia ad uno stadio più precoce, o entrambe le cose, il che porterebbe probabilmente a risultati migliori.12 13 6 7 8 14 Tale convinzione ha portato allo sviluppo, alla recente approvazione ed immissione in commercio dell' Ocriplasmina. L'Ocriplasmina (Jetrea®; ThromboGenics, Iselin, N.J., USA) è una subunità proteasica ricombinante di 2 kDa derivata dalla plasmina umana, una serina proteasi, che può idrolizzare la laminina e la fibronectina, le quali, normalmente, connettono le fibre collagene e la superficie vitreoretinica. I risultati di studi preclinici e clinici hanno suggerito che l'Ocriplasmina intravitreale induca la liquefazione vitreale e la separazione delle adesioni alla macula e alla retina peripapillare. Studi di fase 2 hanno dimostrato che l'iniezione intravitreale di una singola dose di 125 µg di Ocriplasmina o fino a tre iniezioni di 125 µg ognuna, somministrate mensilmente, può indurre la risoluzione della trazione vitreomaculare e la chiusura dei fori maculari senza causare seri eventi avversi.12 15 L'utilizzo dell'Ocriplasmina è stato approvato dalla US Food and Drug Administration (FDA) nell'ottobre del 2012, dalla Commissione Europea dell'Unione Europea nel marzo 2013 e dalla Health Canada nell'agosto del 2013 per il trattamento di pazienti con una trazione vitreomaculare sintomatica con o senza foro maculare.16 Lo scopo di questo studio è di valutare i benefici e le complicanze dell' iniezione intravitreale di Jetrea® nel trattamento della sindrome da trazione vitreomaculare e del foro maculare.

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